A04-1分項/分部工程報驗申請表 編 號 工程名稱 日 期 現我方已完成 （層） （軸線或房間） 高程 部分的 工程，經我方檢驗符合設計、規範要求，請予以驗收。 附件： 名 稱 頁 數 編 號1. □ 質量控制資料彙總表 頁 2. □ 隱蔽工程檢查記錄表 頁 3. □ 預檢記錄 頁 4. □ 施工記錄 頁 5. □ 施工試驗記錄 頁 6. □ 分部工程質量檢驗評定記錄 頁 7. □ 分部工程質量檢驗評定記錄 頁 8. □ 頁 9. □ 頁 10. □ 頁 質量檢查員（簽字）： 承包單位： 技術負責人（簽字）： 審查意見： 審查結論: □ 合格 □ 不合格 專案監理機構 （總）監理工程師（簽字） 審查日期 注：本表由承包單位填報，專案監理機構、承包單位各存一份。分項、分部工程不合格，應填寫《不合格項處置記錄》，分部工程應由總監理工程師簽字。
A04-1分項/分部工程報驗申請表 編 號 工程名稱 日 期 現我方已完成 （層） （軸線或房間） 高程 部分的 工程，經我方檢驗符合設計、規範要求，請予以驗收。 附件： 名 稱 頁 數 編 號1. □ 質量控制資料彙總表 頁 2. □ 隱蔽工程檢查記錄表 頁 3. □ 預檢記錄 頁 4. □ 施工記錄 頁 5. □ 施工試驗記錄 頁 6. □ 分部工程質量檢驗評定記錄 頁 7. □ 分部工程質量檢驗評定記錄 頁 8. □ 頁 9. □ 頁 10. □ 頁 質量檢查員（簽字）： 承包單位： 技術負責人（簽字）： 審查意見： 審查結論: □ 合格 □ 不合格 專案監理機構 （總）監理工程師（簽字） 審查日期 注：本表由承包單位填報，專案監理機構、承包單位各存一份。分項、分部工程不合格，應填寫《不合格項處置記錄》，分部工程應由總監理工程師簽字。