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1 # 半醒半醉半人間
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2 # 水波不興3291
因在民政部門工作,參與過多年的大病救助的管理工作,比較熟悉社會保險的相關政策,我來回答這個問題。
一、中國社會保險的總體概況中國《社會保險法》把參保物件分為三類人,即:城鎮職工、城鎮居民、農村居民;後來又將城鎮居民和農村居民兩類予以整合,統稱城鄉居民。這樣一來,參保物件只有兩類人,即:城鎮職工、城鄉居民。城鎮職工泛指所有有工作的人,城鄉居民則指除城鎮職工以外的所有人,具體包括所有沒有工作的城鎮戶口的居民和沒有參加工作的所有農村居民。
而社會保險的險種,最重要的是養老保險和醫療保險兩個險種,前者保障老年基本生活的需要,後者保障基本醫療費用的需求。另外,還有三個險種,即失業保險、工傷保險、生育保險,只適用於城鎮職工這個大類中的企業職工。
因此,目前中國的社會保險:1、城鎮職工的社會保險,包括:城鎮職工養老保險、城鎮職工醫保、失業保險、工傷保險、生育保險共五種,如果加上住房公資金,就是所謂的“五險一金”,共六種。2、城鄉居民的社會保險,只有兩種:城鄉居民養老保險,城鄉居民醫保。
二、中國基本醫療保險的基本情況和構成由於題主的問題主要涉及的是基本醫療保險,並且都使用的是習慣稱呼或者舊名稱,下面分三個層次予以介紹:
1、基本醫療保險類。在《社會保險法》中有三個險種:城鎮職工基本醫療保險(簡稱城鎮職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(簡稱新農合)。城鄉居民醫保,全稱城鄉居民基本醫療保險,是以前的城鎮居民醫保和新農合整合而來的。因此,目前中國的基本醫療保險只有兩個險種:城鎮職工醫保,城鄉居民醫保。很清楚,新農合屬於基本醫療保險的範疇,只是經過了整合,現在叫法不同而已。對於農村居民來說,其基本醫療保險是城鄉居民醫保,而不是新農合。新農合和城鎮居民醫保這類專用名詞,己經停止使用了。應該指出的是:兩種基本醫療保險的參保物件是全體國民,適用於所有人,對所有參保人一視同仁,公平對待,無任何區別。每一位國民,應該按照自己的實際情況,參加一種基本醫療保險,做為自己的醫療費用來源;但不允許同時參加兩種,即便參加了,也不允許享受兩種報銷待遇。基本醫療保險本身的報銷是第一次報銷。
2、基本醫療保險的拓展和延伸——大病保險。中國大病保險的啟動時間並不長。在前期試行基礎上,2015年7月,《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)釋出,正式在全國實施城鄉居民大病保險(簡稱大病保險)。對於大病保險,國家的定位是“基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。”確定的基本原則是:堅持以人為本、保障大病;堅持統籌協調、政策聯動;堅持政府主導、專業承辦;堅持穩步推進、持續實施。要求覆蓋到所有城鄉居民醫保的參保人群,其目的是切實有效地減輕大病患者的看病就醫負擔。
對於城鄉居民來說,只要個人繳費參加了城鄉居民醫保,等於同時參加了大病保險。其根本原因是大病保險的參保金,是從城鄉居民醫保的基金中按比例劃出的,統一交給中標的、承擔大病保險具體業務辦理的商業保險公司進行專業化運營,不再另行繳費參保,具體業務由保險公司辦理,醫療保障部門予以指導、監督。
目前,國家要求提高大病保險保障功能:1、降低並統一起付線,按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。2、政策範圍內報銷比例由50%提高至60%。3、對貧困人口加大支付傾斜力度,在起付線降低50%、支付比例提高5個百分點基礎上,全面取消封頂線。這些措施是十分給力的。
大病保險的參保人與城鄉居民醫保的參保人完全一致,政策上無縫銜接,完全配套,是對第一次報銷之後的自付部分的又一次報銷,一般稱為第二次報銷。換個角度說:大病保險的報銷物件也就是城鄉居民醫保的參保人,唯一的要求是醫保報銷後的自付部分的金額,必須符合大病保險的起付線要求。
順便說一句:雖然國家沒有統一政策安排,各省、市、自治區也參照城鄉居民大病保險的具體做法,在城鎮職工中開始試行城鎮職工大病保險(各省、市的具體名稱有所不同),這樣做,城鎮職工醫保報銷之後的餘額當然也可以進行二次報銷。只是城鎮職工大病保險的參保金,必須由單位從個人工資中直接扣除,要另行收費,按規定的渠道統一交商業保險公司辦理。
3、經濟困難物件的特殊報銷——醫療救助。中國醫療救助制度啟動時間比較長了。剛開始時,分城市、農村兩種型別,分別稱為城市醫療救助、農村醫療救助。其後又對兩者進行了合併,稱為城鄉醫療救助,2014年國務院釋出的《社會救助暫行辦法》直接稱為醫療救助。與官方稱呼相對應,民間老百姓俗稱為大病救助,有的稱為大病補償,也很形象、貼切。
醫療救助制度自設立後10多年來,一直由各級民政部門負責管理,直到今年4月,才劃歸機構改革後新設立的機構——各級醫療保障局負責管理。
醫療救助的主要救助物件有兩類人:特困人員、低保戶。在扶貧攻堅期間,建檔立卡貧困戶也被納入救助範圍。雖然各地按當地實際情況,不同程度地擴大了醫療救助物件的範圍,將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾也納入了救助範圍。甚至擴大到對發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者也實施救助。至於擴大到何處程度,應以當地政府的具體政策為準。不論怎麼說,未納入醫療救助範圍的人,不能享受醫療救助待遇。由於是對特殊物件的特殊補助和報銷待遇,涉及到的人員並不多,一般稱為第三次報銷。當然,各地的具體政策各不相同,地域特色明顯。
醫療救助資金的具體用途有兩種:1、由政府全額資助或定額補助救助物件參加城鄉居民醫保的參保金;2、區分不同的物件,按不同的比例,對救助物件經過城鄉居民醫保和大病保險兩次報銷之後的餘額,又一次予以報銷。
另外要強調一下:政策上一般不允許城鎮職工享受醫療救助的報銷待遇。
三、以上這些概念都有什麼關係?綜上所述,最後概括一下:
1、新農合是原來針對農村居民的基本醫療保險,現在改稱為城鄉居民醫保,適用於沒有工作的所有居民,是第一次報銷;
2、大病保險有兩種:城鄉居民大病保險、城鎮職工大病保險,但參保資金來源完全不同,區別很大。適用於所有參保物件。是基本醫療保險的拓展和延伸,是輔助性、補充性的醫保保險,由商業保險公司承保並具體辦理報銷事宜。是第二次報銷。
3、大病救助、大病統籌是民間俗稱,其官方名稱為醫療救助,是對特殊物件的特殊補助和報銷方式,醫療救助資金即可以用於資助救助參加基本醫療保險,又可以直接報銷經過基本醫療保險、大病保險之後的餘額。適用物件範圍比較窄。
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簡單的說幾句。
目前的社會基本醫療保險分為兩大類:職工基本醫療保險與居民基本醫療保險,都是由人力資源和社會保障部門管理。前者參保人群為企、事業單位職工、公務員等;後者參保人群為上述人群之外的那部分人,是參加原“新型農村合作醫療”與“城鎮居民基本醫療保險”的那部分人,也可以理解為無工作單位的普通大眾,即“普通老百姓”。
目前全國絕大部分省市已將“新型農村合作醫療”與“城鎮居民基本醫療保險”整合為“居民基本醫療保險”,原覆蓋農村老百姓的“新農合”的叫法基本成為過去式。但是目前老百姓依舊喜歡將自己參加的居民醫療保險處稱作“新農合”,可見新農合的概念深入人心。
因此,題目所說的“新農合”,就是目前老百姓繳費參加的“居民基本醫療保險”,簡稱“居民醫保”。它所給報的費用,叫做基本醫療報銷。
經過基本醫療報銷、“二次報銷”後,如果病人的自負費用超過一定的數額,並且所患疾病符合標準,就可以到民政部門申請醫療救助,這叫作“大病救助”。
以上希望可以幫到你們。