答：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員透過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實記錄，並加以註明。

對病情如實陳述，診斷用藥一一記載，字跡清楚

必須堅持實事求是的原則。病例是從開始到結束時病情發展變化的依據 ，在民事、刑事案件中具有決定作用。

一、病歷書寫應遵循的原則

　　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

　　病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。

　　病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

　　病歷書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。

　　二、門診病歷書寫的基本內容

　　1、就診日期、科室。

　　2、主訴；

　　3、現病史；

　　4、既往病史：，

　　5、查體和專科情況：

　　6、輔助檢查結果：

　　7、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

　　8、診治意見；

　　9、醫師簽名。

　　三、門診病歷範文

　　姓名：×××性別：男年齡：45歲民族:漢職業：幹部住址：××市××巷××號科別：普內科

　　初診記錄

　　××××年××月××日

　　反覆上腹部隱痛3年，加重3個月。

　　自2016年7月開始，常於飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯後可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食後不緩解。

　　過去健康，無肝病及胃病史。

　　體檢：P75次/min，BP120/80mmHg（16/10.7kPa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲徵陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

　　1、大便潛血檢查1．漫性胃炎

　　2、胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

　　3、膽囊B型超聲波檢查

　　醫師簽名：×××

　　病歷中應該寫明患者的身份資訊，將患者的症狀、既往病史、診治意見等內容寫完整，使用規範的醫學術語。

病歷書寫要求是病歷要是客觀、真實、準確、及時、完整、規範的。病歷書寫使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。法律依據：《病歷書寫基本規範》第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。《醫療事故處理條例》第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是影印件，由醫療機構保管。

病歷書寫要求？病歷在寫的時候，應該寫上病的人是誰？這個人在什麼時候住進醫院的？住進醫院的時候檢查出她是什麼病？檢查病情以後提出什麼的建議？是怎樣給這個病人用藥治療的？這些都應該清楚地寫進去，這是對病歷記錄的最簡單的要求。