A4紙

尊敬的XXX：

我是XXX系XXX班的XXX，因XXXXX（寫上休學的原因）無法按時參加學習，需要休學XXXX時間（一般為一年）。

休學後，我會努力XXXX（如：保養身體，積極治療），並且在有餘力的前提下繼續堅持學習。並在休學期間，加強自己的思想教育，使自己的思想始終與我校保持高度一致。

望領導及老師能夠批准。

此致

敬禮

XXXXXXXX系XXXXXX班 XXXX

年月日

或者！！！！申請日期: 年 月 日

學號

姓名

性別

出生日期

系級

學系 年級 (班)組

聯絡電話

聯絡

地址

休學原因 (請勾選右項)

生病

服兵役

擬重考

成績不佳

適應不良

課業壓力不勝負荷

移民

遊學

感情因素

意外事故

工作

結婚或生產

家庭變故

未註冊

休學逾期未復學

缺曠課超過期限

扣考學分過多

違反校規

志趣不合

其它原因

家庭經濟因素

勒令休學

申請自第___學年第__學期至第___學年第__學期止,共計__學期

此 致

導師(指導教授)

系(所)主任

學 生:

學生家長: 簽章

會簽單位(導師及系主任籤準後,方可辦理.)

(1)系辦公室

(2)圖書館

(3)系教官

(4)生輔組兵役

(5)生輔組就學貸款

(6)衛保組平安保險

(7)課注組

(8)代辦人簽名

【附註】一,辦理休學手續以三天為限,依學則第五十一條規定應於學期考試開始日前(即行事曆內當學期上課終止日前)完成休學程式.

二,申請時必須檢附家長親筆簽章之同意書(進修學制同學免附).

三,因故無法親來辦理休學手續者,可由代辦人辦理(須附委託書).

四,凡申請就學貸款於銀行核撥日前休學者,須先至出納組繳還學雜費收據影本交貸款承辦人.

五,辦妥上列會籤1至6項手績後,持此申請書,備齊家長同意書及學生證至教務處課注組換領休學證,否則無效.

用A4紙，在校學生因病無法繼續學習或累計病假4個月以上的。無法到校學習需要休學的，需持縣級以上病情診斷原始資料或病歷影印件，提出書面休學申請，由班主任認證，學年主任簽署意見，學生處主任稽核，校長簽字同意後。由學校出具休學證明，並帶學籍簿到市教育行政部門審批後，方可休學。不辦理手續擅自休學，責任自負。

2、 在校學生中途學生因出國探親暫時中斷學習的，經學校同意可以申請休學。學校應認真審查學生出國簽證等材料，及時到教育主管部門辦理休學手續。學生出國前，學校應與家長簽訂協議，約定學籍管理、相關費用、學生離校期間監護和安全責任等重要事項。

3、 患有傳染病或患有區（市）級以上醫療單位認為不宜在學校正常學習疾病的學生，應當及時到教育主管部門辦理休學手續。