1、本人的有效證件,如：身份證、社會保障卡或醫療保險證。

2、《煙臺市城鎮基本醫療保險門診大病(慢性病)申請認定表》。

3、本人半年內有效住院病歷影印件(出院後影印的加蓋病案室公章的住院病歷影印件，未經加蓋的無效)或門診病歷原件及影印件，應包含申報必需材料)

4、近期一寸免冠彩照2張。

這裡提醒一下，報送時應提前選定協議醫療機構，選定後一年之內是不能變更的

參保人員普通門診(門規病種除外)醫療費用均由個人負擔,實行門診統籌後,參保人普通門診發生的醫療費將納入統籌報銷範圍。

實行門診統籌後,職工醫保門診待遇上就有了“門規”和“門診統籌”兩種保障形式,從功能劃分上,主要方向是透過門診統籌解決常見病、多發病等“小病”門診看病報銷問題,透過門規解決一些特殊病、“重病”門診看病報銷問題。

門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單來說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔門診費用。

居民門診統籌基金支付費用實行累計計算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額不結轉至下年度。居民門診統籌待遇享受期與基本醫保待遇享受期相同。門診統籌待遇不設起付標準，參保居民發生的符合規定的普通門診醫療費用，甲類藥品和基本醫療保險基金全額支付的診療專案由門診統籌基金支付60%，乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療專案由門診統籌基金支付50%。