為落實國家醫療保障局年度工作安排，持續打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，根據《國家醫療保障局關於做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2020〕1號）要求，實現監督檢查醫藥定點機構和醫保經辦機構全覆蓋，現結合我省實際,制定本工作方案如下：
一、專項治理工作任務
進一步完善我省醫保基金監管工作機制，探索建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫保基金監管工作逐步實現制度化、常態化和規範化。透過開展專項治理工作，鍛鍊醫保基金監管隊伍，不斷提升全省醫保基金監管隊伍業務素質和能力。
二、專項治理範圍
2020年以醫保經辦機構和定點醫療機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。
三、專項治理主要方式
由省醫療保障局牽頭，以市、縣兩級醫療保障局為責任主體，對違法違規使用醫保基金行為進行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫保基金常態化管理制度；
二是要以自查自糾與抽查複查相結合方式，促進醫保基金監管從治標逐步轉向治本的轉變；
三是要強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規範醫保服務行為及內部管理程式；
四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面核查。
四、具體治理內容與專案
（一）醫保經辦機構
重點治理醫保資訊不健全和上報不及時問題，審查有無修改資料和串換專案問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽核不全面，履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。
（二）定點醫療機構
重點治理醫保資訊上報不及時、掛床住院、誘導住院，虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重複收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療專案收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫保卡、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人購買保健品、生活用品等非醫保支付範圍內的物品以及其他違法違規行為。
為落實國家醫療保障局年度工作安排，持續打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，根據《國家醫療保障局關於做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2020〕1號）要求，實現監督檢查醫藥定點機構和醫保經辦機構全覆蓋，現結合我省實際,制定本工作方案如下：
一、專項治理工作任務
進一步完善我省醫保基金監管工作機制，探索建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，充分發揮各級醫療保障部門的監管作用，落實監管責任，使醫保基金監管工作逐步實現制度化、常態化和規範化。透過開展專項治理工作，鍛鍊醫保基金監管隊伍，不斷提升全省醫保基金監管隊伍業務素質和能力。
二、專項治理範圍
2020年以醫保經辦機構和定點醫療機構（以下簡稱“兩類機構”）為重點，重點查辦“內外勾結”欺詐騙保，實現全部定點醫藥機構全覆蓋。
三、專項治理主要方式
由省醫療保障局牽頭，以市、縣兩級醫療保障局為責任主體，對違法違規使用醫保基金行為進行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合方式，不斷完善醫保基金常態化管理制度；
二是要以自查自糾與抽查複查相結合方式，促進醫保基金監管從治標逐步轉向治本的轉變；
三是要強化外部監管與加強內控管理相結合方式，不斷規範醫保服務行為及內部管理程式；
四是以醫保目錄管理為重點，對醫保經辦機構和定點醫療機構落實相關醫保政策情況進行全面核查。
四、具體治理內容與專案
（一）醫保經辦機構
重點治理醫保資訊不健全和上報不及時問題，審查有無修改資料和串換專案問題；內審制度不健全與不執行問題；基金稽核不全面，履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規拖欠定點醫藥機構費用和違規撥付醫保經費問題；查辦內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等問題。
（二）定點醫療機構
重點治理醫保資訊上報不及時、掛床住院、誘導住院，虛構多記醫療服務、偽造醫療文書和票據、超標準收費、重複收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療專案收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫保卡和其他違法違規行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫保卡、套取現金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務、誘導參保人購買保健品、生活用品等非醫保支付範圍內的物品以及其他違法違規行為。