以下內容由申請人填寫

　　原戶主 使用者號

　　水錶地址

　　新戶主 固定電話

　　使用者地址 行動電話

　　申 請 書

　　申請人與原戶主經協商，根據原戶主的委託，按供水人有關規定前來辦理結算水錶戶名變更手續。

　　一、原戶主同意將使用者號 供水設施轉讓給新戶主，在本申請書籤名生效之日起過戶給新戶主。

　　二、截止 年 月 日止，結算水錶抄見度 ，原戶主水費已付至 度，未結算水費由新戶主支付給供水人。

　　三、結算水錶變更戶名手續辦妥後，原戶主與供水人簽訂的《供用水合同》解除；新戶主與供水人另行簽訂《供用水合同》。

　　四、申請人所提供的所有資料真實有效。

　　五、本申請書經申請人或經辦人簽字或蓋章，供水人稽核同意後生效。

　　申請人（新戶主簽名或蓋章）：

　　居民身份證號：

　　經辦人（簽名或蓋章）：

　　居民身份證號：

　　聯絡電話：

　　以下內容由供水人填寫

　　一、申請人提供的資料：（用√選取）1、新戶主房屋產權所有證□；2、新戶主居民身份證□；

　　3、原戶主居民身份證□；4、經辦人居民身份證□；5、水費繳費憑證（或提供用水戶號）□；

　　6、其它： □。

　　二、原戶主已按期結清水費。

　　三、同意與原戶主簽訂的《供用水合同》解除。

　　四、新戶主已於 年 月 日與供水人簽訂了《供用水合同》。

　　受理人： 年 月 日

　　稽核人： 年 月 日