本人XXX，於X年X月X日，於X處因XXX原因造成X處受傷，受傷時感覺XX部位XXX（疼痛、麻木.....寫你當時感受）。

於XX時到XX醫院進行緊急救治/住院醫療，醫院診斷為XXXX，治療XX時日，康復。

（同時提供醫院的檢查報告、門急症、住院的票據，有現場照片也可以提供）

XX市醫保中心：

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年X月X日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於X月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX醫保定點醫院住院治療，現申請予以稽核報銷。後附本人身份證影印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

申請人：XXX

日期：

被保險人/出險人資訊 投保單位

　　被保險人姓名

　　聯絡電話

　　團體保險理賠申請書

　　職業及工作地點

　　性 別

　　年齡

　　證件號碼 手機號碼

　　員工資訊 (出險人如為員工本人，此欄可省略) 員工姓名

　　證 件 號 碼

　　與事故者關係

　　聯 系 電 話

　　事故經過（意外事故填寫）

　　事故經過描述：

　　理賠事項及金額（費用類別填寫：1-門診；2-住院；3-生育；4-其他) 診治日期 費用類別

　　備 注： 其它告知事項：

　　被保險人是否已獲得/正在申請/準備申請其他保險公司、社保、其他福利保障計劃或第三者的給付或補償：Ｏ是 Ｏ否 若為是，請詳述其它公司或機構名稱：

　　被保險人是否需要分割單：

　　Ｏ是 Ｏ否 若為是，請提供醫療費用收據的影印件。 宣告與授權：（簽名前請再次核對所填資料是否完整無誤）

　　1、本人宣告所提交的全部證明檔案資料（包括本申請書填寫的內容）均屬實，並作為保險事故的憑據；

　　2、本人授權中英人壽保險有限公司及代表向任何醫院、醫生、公安部門、保險公司或相關組織機構查詢、影印或以其他方式取得有關保險事故的相關材料；

　　3、本人授權中英人壽保險有限公司將理賠款項劃帳至指定銀行帳戶，即本人工商銀行的工資帳戶：

　　開戶行城市： 帳號： ），若轉帳成功即視為本人已領取相應款項。 4、本人已知悉貴公司理賠完畢後將保留已報銷的票據並不接受退還票據的申請。

　　原 因

　　就診醫院

　　合 計：

　　收據金額 收據數量

　　投保單位蓋章： 申請人簽名： 日期：

醫保受傷申請書可以有以下內容

第一.基本情況描述，主要是申請人的一些個人情況，比如可以說:我叫王子嘉，今年28歲，畢業於某某學校某某專業。目前在某某單位某部門工作。

第二:申請理由，主要說明什麼時候受得傷，比如可以說在某年某月某日工作中出現受傷。符合醫療報銷條件，特此申請。