儘管可以影響血壓波動的因素甚多，成人中每三個人就會產生一個高血壓病患者，因此如何選擇每天只服一次既能維持強效降壓又能防止血壓波動過大的降壓藥顯得尤為重要。這篇文章有點長但非常重要，提出了降壓藥選擇上的一些基本原理，從當前的學術觀點上來講有些超前，糾正了一些錯誤的認知，文中許多資料可能很難以查得到，因此希望每一個高血壓患者和心血管醫生應該儲存下來。
今天就專門講一下降壓藥選擇與血壓波動的相關性問題。因為剛好昨天收到一位高血壓患者的的諮詢：
你好，我高血壓有10多年，女今年56歲。長期早晨吃絡活喜一片，早上7點血壓常在150/90左右，10點測在130/80左右。由於近來血壓較前升高，因此下午3點加一粒代文，過兩小時仍在145/90左右。直晚上8點測血壓降到135/80左右左右。為什麼吃了二種長效降壓片血壓波動仍比較大，謝謝您幫我分析一下。
這是高血壓患者中常見的問題可以影響血壓的因素非常多如工作繁忙、壓力過大、情緒緊張、激動、說話時間過長、睡眠不好、過度勞累、生活事件的壓力、吃得太多體重猛增、氣候溫度的變化等。生理性的晨峰血壓升高如何快速使其下降，如何第二天早上仍能維持較好的降壓力度？
每個高血壓患者都會關心如何選擇每天一次降壓效果更有效、更持久、更平穩的最好的降壓藥？
在選擇長效降壓藥時，我們更應該重視藥物的半衰期還是藥物的谷峰比，什麼情況下要著重考慮達峰時間？
今天重點講解降壓藥的合理使用和選擇。在這之前我們首先要搞清楚三個問題：
1.首先要明確不同的降壓藥降壓效果會有差別，同種降壓藥不同的劑量產生的降壓效果肯定不同，其次不同人的個體差異有關即使同一種藥相同的劑量每個的降壓效果也會有差別。因此在用一片降壓藥不能達標情況下，在可以耐受時（副作用）可以加至兩片，降藥效果肯定會更好。
2.六大類降壓藥物可以相互搭配使用有時可能會起到單藥加更好的協同降壓效果。
3.降壓是硬道理，只有降低血壓才能保護靶器官，無論是單藥還是聯合藥物治療或複合製劑都必須使血壓達標才算治療有效。
4.在使用、更換、加用降壓藥後要觀察其療效如何，至少需要1-2周時後使降壓藥的血藥濃度達到穩定狀態後可以客觀評估。
5.一天中需多次服用的中、短效的降壓藥會使血壓多次波動對心血管產生不利影響，因此我們選擇長效的一天一次的降壓藥更好。長效更應強調：是指能夠維持最強降壓作用的時間足夠長。
6.最主要的一條是大部分醫生根本沒有搞清楚的是究竟哪種藥或看哪些指標才能在24小時內能持續有更長的時間和最強的降壓效果。究竟是根據藥物的半衰期t1/2還是藥物的谷峰比值T/P比值。
一．藥物的半衰期T1/2：
半衰期是指的是藥物在體內代謝後血漿內濃度剩一半所需要的時間。其實單從藥物血漿內濃度的半衰期不能真實的反應藥物在體內仍能有能保持最強效降壓效果的真實時間，只說明長半衰期的藥物在體內瀦留的時間更長。血液中藥物濃度只剩一半時，其降壓的幅度並不能在半衰期長短中表現出來。
早在八十年代FDA就提出每天一次的長效降壓藥半衰期應大於11-16小時。有的藥物血漿半衰期只有1-3小時，但是口服後藥物和細胞的脂肪和血漿中的蛋白等結合率非常高，因此可以從脂肪和蛋白中慢慢地釋放繼續發揮其藥物降壓作用。半衰期只是講該藥物降壓在體內有作用所維持的時間，並不等於該藥能維持最強的降壓效果持續的時間。也不等於半衰期超過24小時第二天早上的血壓仍能下降得更好！
二．藥物的谷峰比T/P比值：
降壓藥的谷峰比是指藥物的降壓谷值（T）即血中藥物濃度最低值時血壓下降的副度與峰值（P）即服藥後血中藥物濃度達到最高值時的降壓幅度之間的比值。降壓峰值是指吃藥後血液中藥物濃度最高時血壓下降的數值，降壓谷值是指下一次吃藥前的血壓下降的幅度值，與藥物的半衰期無關，谷峰比越大說明最強降壓時間維持得越久。
如果一個藥物要每天只用一次的，其T/P比率（即最有效的降壓時間）不得低於55%，當然越接近於100%越好，說明該該藥第二天服用時仍能保持最高的降壓，效果。儘管研究人員進過了百般努力，但很少有單純依靠藥物的結構和體內吸收的情況能使該藥的谷峰比達到或就近100%。於是研發人員從藥物的特殊結構進行研發，如控釋片如拜心同依靠特殊外殼的鐳射孔，中心有個吸水膨脹泵，中間的藥物是硝苯地平，完整不化的藥物在小腸中吸收水分，24小時內緩慢透過鐳射孔源源不斷地泵出藥物，使谷峰比達到100%，因此不能來切開來吃。也有將藥物製成微粒化的小膠囊，像緩釋倍他洛克47.5mg的Zok，是由無數微粒化膠囊組成的片劑，微粒膠囊在腸道中不斷溶化並恃續命釋放藥物，使藥物在24小時內的T/P值接近或達到100%，這類藥可以切開服用。像降低甘油三酯的力平脂也是這樣。
三．藥物的達峰時間Tmax：
有口服後多長時間？可以使血液中的藥物濃度達到峰值，知道最強的降壓效果達到時間，達峰時間越短，那麼該藥最強降壓作用越快，對於晨峰血壓較高的人應著重考慮。 當然藥物的谷峰比和半衰期同時也應考慮在內。
講到這兒多數高血壓患者應該對不同降壓的特點和選擇應該有一個基本上的瞭解。應該說在選擇長效藥物時谷峰比是最主要的應優先考慮的。下面我分別解紹一下幾大類降壓藥的半衰期和谷峰比值：
血管緊張ll受體結抗劑A R B 沙坦類：
氯沙坦：Tmax 1小時 t1/2 :9小時 T/P :67%~73%
厄貝沙坦Tmax1.5-2小時 t1/2: 11-15小時 T/P:60%~70%
纈沙坦：Tmax 2-4小時 t1/2 :7-9小時 T/P:70%
奧美沙坦：Tmax 1.4-2.8小時 t1/2 :13小時 T/P:70%
阿利沙坦：Tmx 1.5-2小時 t1/2 :10小時 T/P:60%~70%
坎地沙坦： Tmax 3-4小時t1/2 9-13小時 T/P:90%~95%
替米沙坦：Tmax 0.5-1小時 t1/2 :18-24小時 T/P:95%-100%
血管緊張素ll轉換酶抑制劑A C E I普利類：
依那普利： Tmax前體1/3.5-4 小時 t1/2：11小時 T/P：45%-50%
雷米普利 ：Tmax 3小時 t1/2 3/15小時 T/P：50%-63%
福辛普利 :Tmax 3小時t 1/2 ：11.5小時 T/P :64%~70%
貝那普利 ：Tmax0.5-1小時 t1/2 ：11小時 T/P :55%~70%
培哚普利 ：Tmax 前體1/3-4小時t1/2：3.6/17小時 T/P :87%~100%
鈣離子結抗劑CCB地平類：
氨氯地平：Tmax:6-12小時、 t1/2：35～50小時 T/P :55%
硝苯吡啶控釋片（拜新同） T/P:100%
（硝苯吡啶：Tmax0.5-1小時 ．t1/2:1.7~4小時 T/P :30%—35%）
非洛地平：Tmax4.8小時． t1/2:16土6小時 T/P :33%
拉西地平 ：Tmax:0.5-1.5小時 t1/2: 8小時 T/P :60%
西尼地平 ：Tmax:1.8-2.2小時 t 1/2 2-2.5小時（親脂性） T/P:52.5%
倍他受體阻滯劑：
倍他洛克：Tmax 2.5-4小時 t1/2:3-4小時T/P：未知
倍他洛克zok緩釋片：47.5mg Tmax1.5-2小時T/P：90%-100%
索他洛爾：Tmax前體1-1.5/2-4小時 t1/2:10-12小時 T/P：未知
卡維地洛： Tmax1-1.7小時 t1/2:7-10小時 T/P：未知
比索洛爾：Tmax1-3小時 t1/2:10小時 T/P：未知
對這女士的血壓波動怎麼引起的？應該怎麼辦？我回複意見是：
絡活喜半衰期雖然長但谷峰比低僅僅55%左右第二天早7點血壓已升到150/90），服藥二小時後血中藥濃度遠未達到峰值6-8小時，但血壓已經下降達130/80，不得不懷疑早晨血壓升高也有交感興奮引起的晨峰血壓現象。但下午3點後血中的絡活喜血藥濃度已過峰值。雖然3點再服用代文，但它血中的藥物濃度峰值要2-4小時可能還未達到峰值，加上中年婦女常因在準備一家人的晚餐產生的忙碌和緊張引起交感興奮（晨峰血壓高主要是交感興奮引起的），因此下午5點血壓又升高達145/90。服藥4小時後逐漸達血藥濃度峰值，人也放鬆了故血壓會降到135/80。因此建議她做一次24小時動態血壓來客觀評估她的高血壓真實的情況以及如何選擇降壓藥物。
因此有晨峰血壓表現人大多屬於得交感興奮型別，這些人在選擇降壓藥時應考慮Tmax短，在一小時內的藥物，可以最迅速地降低血壓，也可以選擇一些具有抗交感興奮的藥物如西尼地平或倍他受體阻滯劑。
這就是文章中強調的降壓藥能維持最強最持久的降壓作用主要看谷峰比而不是半衰期。
進口、合資廠或大部分仿製品藥物的說明書的要求必須按原研廠內容實寫。關於藥物動力學這一塊不少都有服藥後達峰時T max和半衰期t1/2，卻很少見報藥物的谷峰比T/P值，其實在研發過程中從一、二、三期臨床中都可以發現，研究人員是全都是知道的，但是許多降壓藥根本達不到更高的T/P值，因此說明書和藥典中看不到，
於是給醫生和患者灌輸了一種半衰期越長的降壓藥持續降壓時間和效果越好的錯誤概念。因為研發十年才成功能上市的新藥絕大部份在設計和工藝做不出谷峰比接近100%的新藥，於是在其他方面擴大宣傳，久之給人造成了半衰期越長的藥物維持有效降壓的時間越好。
2022.7.16
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儘管可以影響血壓波動的因素甚多，成人中每三個人就會產生一個高血壓病患者，因此如何選擇每天只服一次既能維持強效降壓又能防止血壓波動過大的降壓藥顯得尤為重要。這篇文章有點長但非常重要，提出了降壓藥選擇上的一些基本原理，從當前的學術觀點上來講有些超前，糾正了一些錯誤的認知，文中許多資料可能很難以查得到，因此希望每一個高血壓患者和心血管醫生應該儲存下來。
今天就專門講一下降壓藥選擇與血壓波動的相關性問題。因為剛好昨天收到一位高血壓患者的的諮詢：
你好，我高血壓有10多年，女今年56歲。長期早晨吃絡活喜一片，早上7點血壓常在150/90左右，10點測在130/80左右。由於近來血壓較前升高，因此下午3點加一粒代文，過兩小時仍在145/90左右。直晚上8點測血壓降到135/80左右左右。為什麼吃了二種長效降壓片血壓波動仍比較大，謝謝您幫我分析一下。
這是高血壓患者中常見的問題可以影響血壓的因素非常多如工作繁忙、壓力過大、情緒緊張、激動、說話時間過長、睡眠不好、過度勞累、生活事件的壓力、吃得太多體重猛增、氣候溫度的變化等。生理性的晨峰血壓升高如何快速使其下降，如何第二天早上仍能維持較好的降壓力度？
每個高血壓患者都會關心如何選擇每天一次降壓效果更有效、更持久、更平穩的最好的降壓藥？
在選擇長效降壓藥時，我們更應該重視藥物的半衰期還是藥物的谷峰比，什麼情況下要著重考慮達峰時間？
今天重點講解降壓藥的合理使用和選擇。在這之前我們首先要搞清楚三個問題：
1.首先要明確不同的降壓藥降壓效果會有差別，同種降壓藥不同的劑量產生的降壓效果肯定不同，其次不同人的個體差異有關即使同一種藥相同的劑量每個的降壓效果也會有差別。因此在用一片降壓藥不能達標情況下，在可以耐受時（副作用）可以加至兩片，降藥效果肯定會更好。
2.六大類降壓藥物可以相互搭配使用有時可能會起到單藥加更好的協同降壓效果。
3.降壓是硬道理，只有降低血壓才能保護靶器官，無論是單藥還是聯合藥物治療或複合製劑都必須使血壓達標才算治療有效。
4.在使用、更換、加用降壓藥後要觀察其療效如何，至少需要1-2周時後使降壓藥的血藥濃度達到穩定狀態後可以客觀評估。
5.一天中需多次服用的中、短效的降壓藥會使血壓多次波動對心血管產生不利影響，因此我們選擇長效的一天一次的降壓藥更好。長效更應強調：是指能夠維持最強降壓作用的時間足夠長。
6.最主要的一條是大部分醫生根本沒有搞清楚的是究竟哪種藥或看哪些指標才能在24小時內能持續有更長的時間和最強的降壓效果。究竟是根據藥物的半衰期t1/2還是藥物的谷峰比值T/P比值。
一．藥物的半衰期T1/2：
半衰期是指的是藥物在體內代謝後血漿內濃度剩一半所需要的時間。其實單從藥物血漿內濃度的半衰期不能真實的反應藥物在體內仍能有能保持最強效降壓效果的真實時間，只說明長半衰期的藥物在體內瀦留的時間更長。血液中藥物濃度只剩一半時，其降壓的幅度並不能在半衰期長短中表現出來。
早在八十年代FDA就提出每天一次的長效降壓藥半衰期應大於11-16小時。有的藥物血漿半衰期只有1-3小時，但是口服後藥物和細胞的脂肪和血漿中的蛋白等結合率非常高，因此可以從脂肪和蛋白中慢慢地釋放繼續發揮其藥物降壓作用。半衰期只是講該藥物降壓在體內有作用所維持的時間，並不等於該藥能維持最強的降壓效果持續的時間。也不等於半衰期超過24小時第二天早上的血壓仍能下降得更好！
二．藥物的谷峰比T/P比值：
降壓藥的谷峰比是指藥物的降壓谷值（T）即血中藥物濃度最低值時血壓下降的副度與峰值（P）即服藥後血中藥物濃度達到最高值時的降壓幅度之間的比值。降壓峰值是指吃藥後血液中藥物濃度最高時血壓下降的數值，降壓谷值是指下一次吃藥前的血壓下降的幅度值，與藥物的半衰期無關，谷峰比越大說明最強降壓時間維持得越久。
如果一個藥物要每天只用一次的，其T/P比率（即最有效的降壓時間）不得低於55%，當然越接近於100%越好，說明該該藥第二天服用時仍能保持最高的降壓，效果。儘管研究人員進過了百般努力，但很少有單純依靠藥物的結構和體內吸收的情況能使該藥的谷峰比達到或就近100%。於是研發人員從藥物的特殊結構進行研發，如控釋片如拜心同依靠特殊外殼的鐳射孔，中心有個吸水膨脹泵，中間的藥物是硝苯地平，完整不化的藥物在小腸中吸收水分，24小時內緩慢透過鐳射孔源源不斷地泵出藥物，使谷峰比達到100%，因此不能來切開來吃。也有將藥物製成微粒化的小膠囊，像緩釋倍他洛克47.5mg的Zok，是由無數微粒化膠囊組成的片劑，微粒膠囊在腸道中不斷溶化並恃續命釋放藥物，使藥物在24小時內的T/P值接近或達到100%，這類藥可以切開服用。像降低甘油三酯的力平脂也是這樣。
三．藥物的達峰時間Tmax：
有口服後多長時間？可以使血液中的藥物濃度達到峰值，知道最強的降壓效果達到時間，達峰時間越短，那麼該藥最強降壓作用越快，對於晨峰血壓較高的人應著重考慮。 當然藥物的谷峰比和半衰期同時也應考慮在內。
講到這兒多數高血壓患者應該對不同降壓的特點和選擇應該有一個基本上的瞭解。應該說在選擇長效藥物時谷峰比是最主要的應優先考慮的。下面我分別解紹一下幾大類降壓藥的半衰期和谷峰比值：
血管緊張ll受體結抗劑A R B 沙坦類：
氯沙坦：Tmax 1小時 t1/2 :9小時 T/P :67%~73%
厄貝沙坦Tmax1.5-2小時 t1/2: 11-15小時 T/P:60%~70%
纈沙坦：Tmax 2-4小時 t1/2 :7-9小時 T/P:70%
奧美沙坦：Tmax 1.4-2.8小時 t1/2 :13小時 T/P:70%
阿利沙坦：Tmx 1.5-2小時 t1/2 :10小時 T/P:60%~70%
坎地沙坦： Tmax 3-4小時t1/2 9-13小時 T/P:90%~95%
替米沙坦：Tmax 0.5-1小時 t1/2 :18-24小時 T/P:95%-100%
血管緊張素ll轉換酶抑制劑A C E I普利類：
依那普利： Tmax前體1/3.5-4 小時 t1/2：11小時 T/P：45%-50%
雷米普利 ：Tmax 3小時 t1/2 3/15小時 T/P：50%-63%
福辛普利 :Tmax 3小時t 1/2 ：11.5小時 T/P :64%~70%
貝那普利 ：Tmax0.5-1小時 t1/2 ：11小時 T/P :55%~70%
培哚普利 ：Tmax 前體1/3-4小時t1/2：3.6/17小時 T/P :87%~100%
鈣離子結抗劑CCB地平類：
氨氯地平：Tmax:6-12小時、 t1/2：35～50小時 T/P :55%
硝苯吡啶控釋片（拜新同） T/P:100%
（硝苯吡啶：Tmax0.5-1小時 ．t1/2:1.7~4小時 T/P :30%—35%）
非洛地平：Tmax4.8小時． t1/2:16土6小時 T/P :33%
拉西地平 ：Tmax:0.5-1.5小時 t1/2: 8小時 T/P :60%
西尼地平 ：Tmax:1.8-2.2小時 t 1/2 2-2.5小時（親脂性） T/P:52.5%
倍他受體阻滯劑：
倍他洛克：Tmax 2.5-4小時 t1/2:3-4小時T/P：未知
倍他洛克zok緩釋片：47.5mg Tmax1.5-2小時T/P：90%-100%
索他洛爾：Tmax前體1-1.5/2-4小時 t1/2:10-12小時 T/P：未知
卡維地洛： Tmax1-1.7小時 t1/2:7-10小時 T/P：未知
比索洛爾：Tmax1-3小時 t1/2:10小時 T/P：未知
對這女士的血壓波動怎麼引起的？應該怎麼辦？我回複意見是：
絡活喜半衰期雖然長但谷峰比低僅僅55%左右第二天早7點血壓已升到150/90），服藥二小時後血中藥濃度遠未達到峰值6-8小時，但血壓已經下降達130/80，不得不懷疑早晨血壓升高也有交感興奮引起的晨峰血壓現象。但下午3點後血中的絡活喜血藥濃度已過峰值。雖然3點再服用代文，但它血中的藥物濃度峰值要2-4小時可能還未達到峰值，加上中年婦女常因在準備一家人的晚餐產生的忙碌和緊張引起交感興奮（晨峰血壓高主要是交感興奮引起的），因此下午5點血壓又升高達145/90。服藥4小時後逐漸達血藥濃度峰值，人也放鬆了故血壓會降到135/80。因此建議她做一次24小時動態血壓來客觀評估她的高血壓真實的情況以及如何選擇降壓藥物。
因此有晨峰血壓表現人大多屬於得交感興奮型別，這些人在選擇降壓藥時應考慮Tmax短，在一小時內的藥物，可以最迅速地降低血壓，也可以選擇一些具有抗交感興奮的藥物如西尼地平或倍他受體阻滯劑。
這就是文章中強調的降壓藥能維持最強最持久的降壓作用主要看谷峰比而不是半衰期。
進口、合資廠或大部分仿製品藥物的說明書的要求必須按原研廠內容實寫。關於藥物動力學這一塊不少都有服藥後達峰時T max和半衰期t1/2，卻很少見報藥物的谷峰比T/P值，其實在研發過程中從一、二、三期臨床中都可以發現，研究人員是全都是知道的，但是許多降壓藥根本達不到更高的T/P值，因此說明書和藥典中看不到，
於是給醫生和患者灌輸了一種半衰期越長的降壓藥持續降壓時間和效果越好的錯誤概念。因為研發十年才成功能上市的新藥絕大部份在設計和工藝做不出谷峰比接近100%的新藥，於是在其他方面擴大宣傳，久之給人造成了半衰期越長的藥物維持有效降壓的時間越好。
2022.7.16
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