一、方案出臺的背景
2020年2月25日黨中央、國務院印發了《關於深化醫療保障制度改革的意見》，明確要求鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌。我市深入貫徹落實國家深改意見，按照自治區醫保局和市委政府的要求，全力推進該項工作。市醫保局組織工作班子，經過反覆測算，廣泛徵求意見，深入研討論證，嚴格法制審查後，草擬了市級統籌方案，並經市委常委會審議後，以市政府名義印發出臺《關於完善全市城鎮職工基本醫療保險市級統籌的實施方案》（以下簡稱《方案》）。《方案》的出臺，將進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，提高醫療保險統籌層次和基金執行效率，增強基本醫療保險基金抗風險能力。
二、相關政策解讀
（一）職工基本醫療保險籌資標準方面
1.問：《方案》規定職工生育保險併入基本醫療保險合併徵繳實施從什麼時候開始，籌資比例為多少？
答：按照《方案》規定，職工生育保險併入基本醫療保險合併徵繳實施，並從2020年1月1日起執行，籌資比例為用人單位按本單位上年度職工工資總額的8.5%（基本醫療8%、生育保險0.5%）繳納基本醫療保險費。
2. 問：《方案》進一步修訂完善了我市靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險繳費的標準，其主要內容是什麼？
答：主要內容是靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，以上年度自治區城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，由個人選擇下列標準繳納基本醫療保險費：（1）按照城鎮職工基本醫療保險單位和個人繳費比例（單位8%、個人2%）全額繳費的，享受統籌地區職工基本醫療保險待遇，建立個人帳戶。（2）按照不低於職工基本醫療保險單位繳費比例的80%繳費的，享受統籌地區職工基本醫療保險住院和門診特殊慢性病等待遇，不建立個人賬戶。
3.問：《方案》對我市城鎮職工基本醫療保險繳費年限和退休人員繳費標準做了哪些調整？
答：該方案對我市城鎮職工基本醫療保險繳費年限和退休人員繳費標準做了以下調整：2016年1月1日前參加城鎮職工基本醫療保險的個人達到國家法定退休年齡，繳費年限（含視同繳費年限）累計達到規定年限的（女達到25年、男達到30年）或實際繳費年限累計達到15年的，個人不再繳納基本醫療保險費的個人部分，單位部分仍由原用人單位繼續繳納；2016年1月1日起參加城鎮職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡，且累計繳費年限滿25年的，退休後單位和個人不再繳納基本醫療保險費。2002年以前參加工作的工齡視同繳費年限。
參加城鎮職工基本醫療保險的個人達到國家法定退休年齡，累計繳費年限未達到規定年限的，按照上年度的繳費標準一次性繳納餘期應當繳納的基本醫療保險費；也可按在職職工逐年繳納，期間享受在職職工基本醫療保險待遇。補足餘期費用後，按相關規定享受退休職工基本醫療保險待遇。
（二）城鎮職工基本醫療保險待遇標準方面
1.問：《方案》統一了全市各統籌區的個人帳戶計入標準，這個標準是如何規定的？
答：市級統籌後全市的統一標準是在職職工45歲以下（含45歲）劃入個人賬戶由年繳費基數的2.8%調整為3.5%,45歲以上至退休劃入個人賬戶由年繳費基數的3%調整為3.55%,退休人員劃入個人賬戶由年繳費基數的3.1%調整為3.6%,文革基殘人員（不包含國有關閉破產企業退休人員）劃入個人賬戶由年繳費基數的3.2%調整為3.65%。
2.問：市級統籌後，調整了轉市外就醫住院起付線的標準，調整後是多少？
答：根據自治區醫保局有關“轉自治區外就醫起付標準不低於1000元”的規定，調整後我市城鎮職工基本醫療保險轉區內、區外就醫起付標準由原來的500元分別調整為1500元、2000元，在市內就醫仍執行原標準。
3.問：這次《方案》提高了城鎮職工的基本醫療保險最高支付限額標準，屬實嗎？
答：屬實。新出臺的《方案》規定，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額，由一個參保年度內最高支付限額21.5萬元調整增加為26萬元，此外，加上原大額醫療補助基金最高支付限額12萬元，政策調整後職工一個參保年度內醫保最高支付限額由原來的33.5萬元提高到38萬元，極大的提高了城鎮職工的保障力度。
4.問：《方案》對住院特殊檢查、特殊治療及特殊材料支付標準做了怎樣的調整？
答：根據去年7月31日，國務院辦公廳下發《治理高值醫用耗材改革方案的通知》，我們本著公平適度的原則，將住院特殊檢查、特殊治療及特殊材料費用支付標準由原來的統一按80%的比例報銷調整為：住院特殊檢查、特殊治療所發生的費用先行自付20%，剩餘費用按照職工基本醫療保險統籌基金支付標準分段進行報銷；中國產的特殊材料費用先行自付20%，剩餘費用按照職工基本醫療保險統籌基金支付標準分段進行報銷；進口的特殊材料費用先行自付50%，剩餘費用按照職工基本醫療保險統籌基金支付標準分段進行報銷。
(三) 基本醫療保險基金監管方面
問：市級統籌後，對於基金監管這方面有哪些內容？
答：市級統籌後，全市按照“市級統籌、分級負擔、以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則管理和使用醫保基金。
全市城鎮職工醫保基金納入市財政醫保基金專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳、分帳核算、專款專用，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和預決算制度。堅持分級管理、風險共擔。強化對旗縣市區醫療保險基金徵收、監管、支出和醫療費用控制等指標考核，建立激勵約束機制和市、旗縣市區兩級風險共擔機制。
（四）門診慢性病政策方面
問：《方案》對門診慢性病病種做了哪些調整？
答：此次出臺的《方案》對部分慢性病政策進行了調整，主要是將職工門診慢性病中原乙類病種的“再生障礙性貧血”、“股骨頭壞死”、“系統性紅斑狼瘡”、“重症肌無力”調整為甲類病種；原丙類病種“病毒性肝炎伴有硬化”、“類風溼（活動期）”調整為乙類病種，“病毒性肝炎伴有硬化”病種名稱更改為“肝硬化”；新增丙類病種“脈管炎”、“銀屑病”、“乙型病毒性肝炎（藥物治療）”、“強直性脊柱炎”。此外《市級統籌方案》還規定職工門診慢性病一個參保年度內只扣減一次起付線，起付線仍按原標準500元執行。
一、方案出臺的背景
2020年2月25日黨中央、國務院印發了《關於深化醫療保障制度改革的意見》，明確要求鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌。我市深入貫徹落實國家深改意見，按照自治區醫保局和市委政府的要求，全力推進該項工作。市醫保局組織工作班子，經過反覆測算，廣泛徵求意見，深入研討論證，嚴格法制審查後，草擬了市級統籌方案，並經市委常委會審議後，以市政府名義印發出臺《關於完善全市城鎮職工基本醫療保險市級統籌的實施方案》（以下簡稱《方案》）。《方案》的出臺，將進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，提高醫療保險統籌層次和基金執行效率，增強基本醫療保險基金抗風險能力。
二、相關政策解讀
（一）職工基本醫療保險籌資標準方面
1.問：《方案》規定職工生育保險併入基本醫療保險合併徵繳實施從什麼時候開始，籌資比例為多少？
答：按照《方案》規定，職工生育保險併入基本醫療保險合併徵繳實施，並從2020年1月1日起執行，籌資比例為用人單位按本單位上年度職工工資總額的8.5%（基本醫療8%、生育保險0.5%）繳納基本醫療保險費。
2. 問：《方案》進一步修訂完善了我市靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險繳費的標準，其主要內容是什麼？
答：主要內容是靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，以上年度自治區城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，由個人選擇下列標準繳納基本醫療保險費：（1）按照城鎮職工基本醫療保險單位和個人繳費比例（單位8%、個人2%）全額繳費的，享受統籌地區職工基本醫療保險待遇，建立個人帳戶。（2）按照不低於職工基本醫療保險單位繳費比例的80%繳費的，享受統籌地區職工基本醫療保險住院和門診特殊慢性病等待遇，不建立個人賬戶。
3.問：《方案》對我市城鎮職工基本醫療保險繳費年限和退休人員繳費標準做了哪些調整？
答：該方案對我市城鎮職工基本醫療保險繳費年限和退休人員繳費標準做了以下調整：2016年1月1日前參加城鎮職工基本醫療保險的個人達到國家法定退休年齡，繳費年限（含視同繳費年限）累計達到規定年限的（女達到25年、男達到30年）或實際繳費年限累計達到15年的，個人不再繳納基本醫療保險費的個人部分，單位部分仍由原用人單位繼續繳納；2016年1月1日起參加城鎮職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡，且累計繳費年限滿25年的，退休後單位和個人不再繳納基本醫療保險費。2002年以前參加工作的工齡視同繳費年限。
參加城鎮職工基本醫療保險的個人達到國家法定退休年齡，累計繳費年限未達到規定年限的，按照上年度的繳費標準一次性繳納餘期應當繳納的基本醫療保險費；也可按在職職工逐年繳納，期間享受在職職工基本醫療保險待遇。補足餘期費用後，按相關規定享受退休職工基本醫療保險待遇。
（二）城鎮職工基本醫療保險待遇標準方面
1.問：《方案》統一了全市各統籌區的個人帳戶計入標準，這個標準是如何規定的？
答：市級統籌後全市的統一標準是在職職工45歲以下（含45歲）劃入個人賬戶由年繳費基數的2.8%調整為3.5%,45歲以上至退休劃入個人賬戶由年繳費基數的3%調整為3.55%,退休人員劃入個人賬戶由年繳費基數的3.1%調整為3.6%,文革基殘人員（不包含國有關閉破產企業退休人員）劃入個人賬戶由年繳費基數的3.2%調整為3.65%。
2.問：市級統籌後，調整了轉市外就醫住院起付線的標準，調整後是多少？
答：根據自治區醫保局有關“轉自治區外就醫起付標準不低於1000元”的規定，調整後我市城鎮職工基本醫療保險轉區內、區外就醫起付標準由原來的500元分別調整為1500元、2000元，在市內就醫仍執行原標準。
3.問：這次《方案》提高了城鎮職工的基本醫療保險最高支付限額標準，屬實嗎？
答：屬實。新出臺的《方案》規定，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額，由一個參保年度內最高支付限額21.5萬元調整增加為26萬元，此外，加上原大額醫療補助基金最高支付限額12萬元，政策調整後職工一個參保年度內醫保最高支付限額由原來的33.5萬元提高到38萬元，極大的提高了城鎮職工的保障力度。
4.問：《方案》對住院特殊檢查、特殊治療及特殊材料支付標準做了怎樣的調整？
答：根據去年7月31日，國務院辦公廳下發《治理高值醫用耗材改革方案的通知》，我們本著公平適度的原則，將住院特殊檢查、特殊治療及特殊材料費用支付標準由原來的統一按80%的比例報銷調整為：住院特殊檢查、特殊治療所發生的費用先行自付20%，剩餘費用按照職工基本醫療保險統籌基金支付標準分段進行報銷；中國產的特殊材料費用先行自付20%，剩餘費用按照職工基本醫療保險統籌基金支付標準分段進行報銷；進口的特殊材料費用先行自付50%，剩餘費用按照職工基本醫療保險統籌基金支付標準分段進行報銷。
(三) 基本醫療保險基金監管方面
問：市級統籌後，對於基金監管這方面有哪些內容？
答：市級統籌後，全市按照“市級統籌、分級負擔、以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則管理和使用醫保基金。
全市城鎮職工醫保基金納入市財政醫保基金專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳、分帳核算、專款專用，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和預決算制度。堅持分級管理、風險共擔。強化對旗縣市區醫療保險基金徵收、監管、支出和醫療費用控制等指標考核，建立激勵約束機制和市、旗縣市區兩級風險共擔機制。
（四）門診慢性病政策方面
問：《方案》對門診慢性病病種做了哪些調整？
答：此次出臺的《方案》對部分慢性病政策進行了調整，主要是將職工門診慢性病中原乙類病種的“再生障礙性貧血”、“股骨頭壞死”、“系統性紅斑狼瘡”、“重症肌無力”調整為甲類病種；原丙類病種“病毒性肝炎伴有硬化”、“類風溼（活動期）”調整為乙類病種，“病毒性肝炎伴有硬化”病種名稱更改為“肝硬化”；新增丙類病種“脈管炎”、“銀屑病”、“乙型病毒性肝炎（藥物治療）”、“強直性脊柱炎”。此外《市級統籌方案》還規定職工門診慢性病一個參保年度內只扣減一次起付線，起付線仍按原標準500元執行。