3月1日實施的《病歷書寫基本規範》第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師透過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。 第十八條 入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括髮病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。
2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關係。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，面板、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名
3月1日實施的《病歷書寫基本規範》第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師透過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。 第十八條 入院記錄的要求及內容。
（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括髮病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。
2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關係。
4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。
5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。
1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。
2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，面板、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名