醫療質量管理是醫院的核心工作，院科兩級領導應高度重視，加強院內風險管控力度。有以下建議，一方面透過規範報告制度，明確醫療不良事件、醫療糾紛事件概念界定、上報範疇、上報流程、上報時限、分析反饋、監督管理以及各方權責等內容，確保所有醫務工作者能符合質量、流程的要求；

另一方面加強安全文化建設，增加醫療不良事件預警、防控專題、醫療糾紛專題等內容的培訓以及相關檔案的解讀，強化醫護人員的醫療質量安全的關注度和防範意識，提高隱患識別的積極性和警覺性，保障患者生命安全，減少醫患糾紛，是推進醫院質量安全建設的重要途徑之一。

1、對規章制度、技術規範、操作規程的落實情況進行檢查；

2、對醫療質量、醫院感染管理、器械和裝置管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查；

3、對重點環節，以及影響診斷質量和醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出預防和控制措施；

4、對工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導；

5、預防控制醫學檢驗實驗室的汙染物外洩及醫院感染。

療質量是醫療安全的保證，醫療安全又是醫療質量的前提和最基本的要求，兩者相互影響，相互依賴。全面提高醫護人員的質量意識、法律意識、安全防範意識，進一步加強醫院醫療安全管理，提高醫療服務質量，最大限度地消除醫療安全隱患，減少醫療差錯，杜絕醫療事故,保證醫院又好又快地持續發展是目前的核心問題之一。

一、維護病人權益

（一）醫生的職業使命

維護病人健康、病人尊嚴；促進整個社會群體的健康水平和社會發展是醫生的職業使命。

（二）維護病人權益

維護病人享有公民的權力，並維護患者本人和授權人的權益。

（三）知情同意書的起草與填寫

高風險醫療活動文字型現；語言應通俗、準確，前後無矛盾；應告知特殊診治手段；交代各種可能發生的意外情況；各種體內植入耗材；技術難度。

（四）確定病人的行為能力

1 ．無民事行為能力人指小於 10 歲者，不能辨認自己行為的精神病人，昏迷的病人。

2 ．限制民事行為能力人指 10-18 歲者，不能完全辨認自己行為的精神病人，痴呆症患者。

3 ．法定代理人（或委託人）：未成年人的法定代理人為父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、關係密切的其他近親屬、朋友；精神病人法定代理人為配偶、父母、成年子女、其他近親屬。

4 ．近親屬：兄、弟、姐、妹；祖父母、外祖父母；孫子女、外孫子女。

二、維護自身權益

（一）操作規範的權威性

國家承認的教科書、國家或行業指定的指南和操作規程；某些新技術新業務的應用要嚴格履行有關程式。

（二）病歷記錄客觀、真實、準確、及時、完整

寫你所做、做你所寫；認真、嚴格、謹慎。

（三）病歷是具有法律效力的檔案

根據《民事訴訟證據若干規定》第 77 條的規定，國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大於其他書證。

病歷是醫療機構（國家依法設立的事業單位）依據法律的規定製作的公文。

根據《中華人民共和國檔案法》和衛生部《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》的規定，病歷檔案是國家當然的檔案資料。

（四） 病歷書寫的法律要求

1 ．目前與病歷書寫相關的強制性法律法規

《中華人民共和國執業醫師法》 3 條；《醫療事故處理條例》 7 條；《醫療機構病歷管理規定》 2 條；《 處方管理辦法》 1 條；《病歷書寫規範》；《關於民事訴訟證據的若干規定》；《關於審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）》（北京市）

2 ．必須由有資質者書寫的文書內容

住院志、各類報告單（具有執業資質的醫生）；各類診斷、治療意見必須由診治者親自書寫；手術記錄（術者書寫，如果第一助手書寫術者必須簽字）；醫囑（被視為處方，必須由有執業資質的醫護人員開具或執行）；麻醉藥品和精神藥品（有資質的醫生）。

3 ．塗改、偽造、隱匿、銷燬病歷資料的由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。

書寫下列文書的人員對應錯誤的是（）

A. 住院志、各類報告單 -- 執業資質

B. 診斷、治療意見 -- 執業資質

C. 麻醉藥品和精神藥品 -- 有資質的醫生

D. 手術記錄 -- 術者書寫

正確答案：C

解析：住院志、各類報告單（具有執業資質的醫生）（A對）；各類診斷、治療意見必須由診治者親自書寫（B錯）；手術記錄（術者書寫，如果第一助手書寫術者必須簽字）（D對）；醫囑（被視為處方，必須由有執業資質的醫護人員開具或執行）；麻醉藥品和精神藥品（有資質的醫生）

（五）各類檢查診斷報告法規要求

衛生部《衛生部關於醫技人員出具相關檢查診斷報告問題的批覆》（衛政法發 [2004]163 號）

所有醫技科室出具醫學影像、病理、超聲、心電圖等檢查診斷報告單，必須經執業註冊的執業醫師稽核並簽署意見後方可發出。

相關專業的醫技人員可以出具數字、形態描述等客觀描述性的檢查報告。



結合你的親身經歷，談談病歷對醫患雙方的重要性

（六）病歷書寫基本規範 ( 試行 ) ——衛醫發 [2002]190 號

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 ( 急 ) 診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員透過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

三、醫療安全管理在病歷中的體現

（一）技術及安全質量保障

1 ．技術質量保障

體現三級醫師負責制：住院醫師、主治醫師、副主任醫師及以上醫師

2 ．圍手術期安全質量保障

應書寫術前討論記錄，術前 1 天要有病程記錄、術前小結；術前要有主刀、麻醉師檢視病人的記錄；手術記錄由術者書寫，應在術後 24 小時內完成；術後首次病程記錄由參加手術的醫師書寫；術後需連記 3 天 , 此 3 天內需有手術者或主治醫師的查房記錄；醫療安全管理在病歷中的體現。

（二）診治過程的銜接

交班、轉出記錄與接班、轉入記錄要求日期一致；病危患者要求隨時記錄，每天至少一次，時間具體到分鐘；病重者 2 天、病情穩定者 3 天、慢性病穩定者 5 天至少記錄一次。

（三）患者權利維護

患者本人簽署同意書，簽字非患者本人者須有授權委託書；不具備完全民事行為能力者，由其法定代理人籤；因病無法簽字時由其近親屬（無近親屬由其關係人）籤；搶救需要時可由醫院領導或總值班籤。

（四）各種應急處理及時性

1 ．各種應急處理及時性

因搶救未能及時書寫時，應在搶救結束後 6 小時內據實補記並加以註明；急診病歷就診時間應具體到分鐘。

2 ．搶救記錄：

病情變化情況；搶救時間及措施（按時間順序）；參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務；在現場的患者親屬姓名及關係；親屬對搶救工作的意願、態度和要求（醫患溝通）。

（五）醫囑書寫規範、準確、及時

“取消”用紅墨水，簽名用藍黑（或碳素）墨水，要求手寫簽名；一般不得下達口頭醫囑，搶救需要時護士應複誦一遍，搶救結束後醫生應即刻據實補記；醫囑內容應當準確、清楚，每項應當只包含一個內容，應準確到分鐘。

四、輸血病歷中特殊注意

（一）輸血治療同意書

凡輸血者在輸血前必須完成輸血治療同意書，所有檢測專案、簽字 時間及 醫師簽字要填全，有患者和家屬簽字才生效。急診輸血檢測結果未回報時應註明。

（二）輸血前九項檢測

輸血前必須檢測乙肝五項、轉氨酶、 HIV 、 HCV 、梅毒，如遇急診者要留血樣。

（三）輸血記錄單要填寫規範

不得空項，貼上條形碼。還要注意完成病歷首頁專案。

（四）輸血不良反應監測

有輸血不良反應病例，要填寫輸血不良反應回報單並記錄相關病程；輸血病歷中特殊注意。

（五）輸血治療相關病程記錄

輸血者病歷應有相關病程，記錄要求完整；手術中用血，必須記錄在手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄中，出入血量要求記錄一致；並與臨時醫囑和病程記錄相符。

（六）嚴格掌握輸血指徵

血色 素＜ 100g /L 或失血 量＞ 600ml 輸血。輸血前應做血常規檢測，輸血後應有效果評估後方可繼續輸血；符合自體輸血指徵應開展自體輸血。

五、病歷書寫基本要求及常見錯誤

（一） 病歷書寫基本要求

1 ．書寫用筆以新出版的病歷書寫規範為基準；

2 ．文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確；

3 ．錯字用雙線劃在錯字上，不得刮、粘、塗法掩蓋或去除原跡。

（二） 病歷書寫中常見的錯誤

1 ．影響真實性的問題

捏造病史或體檢情況；塗改（法律上視為無效）；計算機列印病歷出現複製錯誤。

2 ．資料不完整的問題

缺某項病歷記錄內容：書寫者不符資質；缺某項操作記錄；同意書漏項、缺患者或談話者簽名。

輔檢報告單未歸入病歷中

3 ．記錄不規範的問題

完成各項記錄不及時；格式不規範；內容不規範，包括文字描述不準確，不同醫生（醫護）填寫內容不一致，缺簽名或代簽、託籤，醫囑和病程記錄不統一；記錄內容超範圍，記流水帳、亂抒發感情；錯字、別字、土話，如：大腿根；標點一逗到底；字跡潦草、簽名難辨；不規範縮寫，如：面蒼、甲強、繼觀等；考慮特殊病原體感染，抗生素重拳出擊……。

病歷影響真實性的問題不包括（）

A. 捏造病史或體檢情況

B. 計算機列印病歷出現複製錯誤

C. 輔檢報告單未歸入病歷中

D. 塗改（法律上視為無效）

正確答案：C

解析：影響病歷真實性的問題包括捏造病史或體檢情況（A對）；塗改（法律上視為無效）（D對）；計算機列印病歷出現複製錯誤（B對）。C輔檢報告單未歸入病歷中屬於病歷資料不完整



眾所周知，很多大型醫院就醫患者眾多，醫生工作負擔重，在書寫病歷時出現草草了事的現象，請你結合本文內容，提出合理解決方案。





病歷質量作為醫院質量管理的重要環節，與醫療安全有著千絲萬縷的聯絡。希望透過本文的學習能夠幫助切實提高的病歷質量，根據實際情況，合理制定評價標準，有效開展醫療工作，努力將法證與維權意識滲入到工作的每一個細節。

醫療質量定義所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫、護技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療工作效率的高低；醫療技術使用的合理程度；醫療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的測量；病人的滿意度（醫療服務與生活服務）。所以說，醫療質量是醫療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現。這些要素透過組織管理有機地結合起來’服務於病人’產生醫療效果。

構成要素

1、服務過程的有效性與舒適性（技術質量）

2、資源的利用效率（經濟效益）

3、危險管理(發現和避免與醫療服務相關的損害、傷害和疾病)

4、病人的滿意程度

1、醫療機構硬體 醫院的硬體是醫療質量實現的基本因素，包含醫院基本服務設施、人民結構、裝置配置等內容。參照醫院分級管理標準進行評估。

2、質量管理體系 醫院質理管理體系是醫療質量實現的決定因素。對質量管理體系的評估包括質理管理組織、質量管理責任、質理管理制度、質量管理措施等內容。

3、醫療服務質量 醫院的服務質量既是人文關懷的體現，也是醫療質量實現的重要保障。評估內容包括醫德醫風、敬業精神、服務態度、服務效果及對病人權利的維護等。