上月正好有個84歲老年患者來諮詢，因為近二月來走路快時出現胸悶，在某三甲醫院門診做了CTA和住院冠脈血管造影結果基本相似，確診為冠心病冠狀動脈三支均有中重度狹窄，造影后醫生沒有給他是植入支架而是建議他做冠脈搭橋手術。患者因年齡大擔心心臟手術的危險性，向我諮詢他的情況究竟應該怎麼辦？
多支冠狀動脈病變究竟冠狀動脈內支架植入、單純球囊擴張、冠脈旁路即搭橋手術、還是藥物保守治療好更合適。具體治療措施還是應該結合患者病情的程度並綜合患者具體情況分析和思考並作出最有利於患者的治療方案。
這必須根據你的年齡、身體是否有多種心血管以外的慢性疾病、心肺功能的好壞、心、腦、腎、大血管等靶器官管受損的程度、導致動脈粥樣硬化的各種危險因素病程的長短和控制者效果如何、你對生活質量的期望值等諸多因素才能做出比較有利於你的決定。因為只是一個三支病變伴勞累性心絞痛的患者，而非急性心肌梗塞發作期或度過危險期的患者。
一．冠狀動脈旁路術或俗稱搭橋手術
該患者是一名84歲的老年男性，糖尿病史30餘年，長期以來血糖控制得不好可能是導致目前病情發展的主要原因，入院時空腹血糖12.8mmol/L，糖化血紅蛋白9.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.39mmol/L，尿酸518mmol/L。BMP244（輕度增高），心超提示左心室肥厚伴主動脈鈣化和輕度返流，左室射血分數55%（小於40%考慮心力衰竭）。患者還有長期高血壓病史，只是血壓控制稍欠佳。血肌酐148mmol/L（該院正常值78-104）尿素氮11.8mmol/L（正常值小於6mmol/L)故診斷為冠心病、冠狀動脈三支病病、勞累性心絞痛，；高血壓心臟病合併心衰二級（較輕）、輕度腎功能衰竭。
本想收入住院後行血管造影后植入支架，血管造影時發現三支冠脈遠端血流Timi均為在lll級（l-lll級，越低越差）。左冠主幹瀰漫性病變（前CTA報狹窄30%），左m前降支近中段瀰漫性病變，最大狹窄80%，左迴旋支遠端狹窄90%，鈍緣支近端狹窄85%，右冠近段瀰漫性病變嚴重處狹窄80%。
許多做介入治療的心內科醫生儘管有三支病變但還是儘量考慮植入支架因為已有大量的國內外先例。當然也知道冠狀動脈三支病變支架植入術的風險比較大，預後難以評估，但該院醫生考慮到三支冠狀動脈均存在瀰漫性病變，即使成功地植入幾枚支架其他病變血管任然隨時有再次發心梗的可能，於是該醫院的醫生考慮後還是建議患者進行冠狀動脈搭橋手術。
綜合患者的各方面情況。我還是建議他考慮冠狀動脈搭橋手術，僅管他的冠心病巳產生勞緊型心絞痛，但心、腎功能僅有輕度衰退，以前也沒有發生腦血栓形成產生腦梗塞病史，因為目前身體一般情況還可以接受搭橋手術。
但關鍵問題是解決了心臟的問題後，腎臟和其他動脈血管包括腦動脈、腎動脈、其他大動脈風險依然存在。術後可能會用他汀類藥物和抗血小板藥物來防止斑塊增大和破裂而再次發生血管事件，退一步說即使原來的冠狀動脈再發生血栓閉塞性事件因為有橋血管供血不會再發生心肌梗塞。但長期糖尿病得不到有效控制，仍然可以引起腎功能衰竭等靶器官損害。因此血糖、血壓必須控制好，防止再次發生心臟以外其他部位的血管和器官的損害。
84歲老人最終在心臟外科住院順利完成搭橋手術後三天就出院，一般情況良好，聽了我的建議目前重點放在控制血糖。
對於冠脈三支血管病變或累及左前降支近端的雙支血管病變，儘管目前歐美指南都推薦首選冠狀動脈旁路移植術（俗稱心臟搭橋術）。
近十年來隨著冠脈介入技術的不斷髮展，從心內科做介入手術的醫生當然希望支架植入的適應症能夠更擴大，因此部分隨機對照臨床試驗也顯示，冠脈介入（支架植入）治療與心臟搭橋術效果相似，於是這類患者中支架置入術的應用也越來越多，甚至有超過心臟搭橋術的應用趨勢。但當患者和家屬對冠狀動脈三支病變應如何治療仍應有個清晰的認識，因為患者到了手術枱上就由不得你了！
“近來《胸外科年鑑》雜誌上發表的一項美國“真實世界”研究表明，對於所有的多支冠脈病變患者，心臟搭橋術仍應是血運重建的最佳策略。
該研究利用美國胸外科醫師學會（STS）資料庫和美國心臟病學會基金會心血管資料註冊登記（NCDR）資料，納入2010~2018年在美國匹茲堡大學醫學中心接受心臟搭橋術或冠脈介入治療的6163例多支血管病變患者，經傾向匹配評分後，兩組各納入844例患者。
分析結果顯示，心臟搭橋術組的1年死亡率明顯低於冠脈介入治療組（7.2% vs 11.5%），再住院（28.1% vs 38.4%）和再次血運重建（1.0% vs 6.7%）的發生率也都明顯降低。
冠脈介入治療組的1年死亡、再住院風險較心臟搭橋術組分別增加64%、42%，再次血運重建的風險增加3倍。治療三支冠脈病變，搭橋術明顯優於支架。”
以上轉自《中國迴圈雜誌》
二．冠狀動脈三支病變支架植入手術
通常三支病變的臨床治療指南上首選的手術方式為進行心臟搭橋手術，備選方案是進行心臟內動脈支架置入術，但後者的手術風險明顯高於搭橋手術。
支架植入手術一般比較安全，但三支均有瀰漫性病變和較嚴重的狹窄，支架植入風險明顯增加，尤其是老年人。由於它直接在心臟和大血管裡面進行操作，一旦發生併發症，風險較高。比較常見的併發症，除了常規的穿刺感染、出血、支架內血栓形成、麻醉意外、藥物過敏反應以外，還有一些專屬和特有的併發症或者風險，比如血管的併發症、心臟的冠脈夾層、冠脈穿孔、惡性心律失常等操作風險。
當然也有些醫生為了證明自己能處理三支病變的實力，或其他因素為了放置支架而選擇病變較重的一、二支血管植入數枚支架，對病變稍輕的血管不予處理來減輕手術的風險，其實這種姑息治療對以後發生心梗的風險很大。
三．單純球囊擴張術
冠狀動脈球囊擴張術其實是確定冠脈狹窄後最早使用的減輕狹窄的技術，能夠有效擴張冠狀動脈為支架植入前必須的步驟。目前有些地區開展單純冠狀動脈球囊包括藥物塗層球囊擴張術減輕狹窄替代支架植入，來緩解心絞痛或者挽救急性心梗患者生命。
但是球囊擴張後，冠脈的區域性彈性回縮、球囊對冠脈內膜的破壞、區域性內膜修復過程中的血栓形成等因素會導致球囊擴張部位出現再狹窄，而且發生率高達30%-50。對於多支或瀰漫性冠狀動脈病變和遠端較細的冠脈狹窄患者不適用。
四．藥物保守治療
對於三支冠狀動脈病變的患者，若本人害怕搭橋手術、或身體基礎情況如心肺功能等不容許進行心臟搭橋手術；或對多支支架植入手術的風險和費用負擔不起（多枚支架植入費用必然高於搭橋手術）並不等於就是等死。這類患者採取藥物保守治療也是可以考慮的一種選擇。
患者應用他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇（斑塊的核心脂質）降至1.8mmol/L，1-2年內聯合抗血小板的阿司匹林或氯吡格雷預防斑塊增長破裂引發心肌梗塞或其他重要臟器發生血栓事件，只要斑塊能夠穩定，不要因為過於衝動失控的不良情緒觸發交感風暴使血液中釋放大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，誘發動脈血管痙攣觸發不穩定斑塊破裂則不易發生血栓和梗塞事件和惡性心律失常心室顫動而致死。
藥物保守治療在一級和二級預防血栓形成梗塞事件而多活十幾、廿年以上的患者絕非少數。
2022.12.2
上月正好有個84歲老年患者來諮詢，因為近二月來走路快時出現胸悶，在某三甲醫院門診做了CTA和住院冠脈血管造影結果基本相似，確診為冠心病冠狀動脈三支均有中重度狹窄，造影后醫生沒有給他是植入支架而是建議他做冠脈搭橋手術。患者因年齡大擔心心臟手術的危險性，向我諮詢他的情況究竟應該怎麼辦？
多支冠狀動脈病變究竟冠狀動脈內支架植入、單純球囊擴張、冠脈旁路即搭橋手術、還是藥物保守治療好更合適。具體治療措施還是應該結合患者病情的程度並綜合患者具體情況分析和思考並作出最有利於患者的治療方案。
這必須根據你的年齡、身體是否有多種心血管以外的慢性疾病、心肺功能的好壞、心、腦、腎、大血管等靶器官管受損的程度、導致動脈粥樣硬化的各種危險因素病程的長短和控制者效果如何、你對生活質量的期望值等諸多因素才能做出比較有利於你的決定。因為只是一個三支病變伴勞累性心絞痛的患者，而非急性心肌梗塞發作期或度過危險期的患者。
一．冠狀動脈旁路術或俗稱搭橋手術
該患者是一名84歲的老年男性，糖尿病史30餘年，長期以來血糖控制得不好可能是導致目前病情發展的主要原因，入院時空腹血糖12.8mmol/L，糖化血紅蛋白9.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.39mmol/L，尿酸518mmol/L。BMP244（輕度增高），心超提示左心室肥厚伴主動脈鈣化和輕度返流，左室射血分數55%（小於40%考慮心力衰竭）。患者還有長期高血壓病史，只是血壓控制稍欠佳。血肌酐148mmol/L（該院正常值78-104）尿素氮11.8mmol/L（正常值小於6mmol/L)故診斷為冠心病、冠狀動脈三支病病、勞累性心絞痛，；高血壓心臟病合併心衰二級（較輕）、輕度腎功能衰竭。
本想收入住院後行血管造影后植入支架，血管造影時發現三支冠脈遠端血流Timi均為在lll級（l-lll級，越低越差）。左冠主幹瀰漫性病變（前CTA報狹窄30%），左m前降支近中段瀰漫性病變，最大狹窄80%，左迴旋支遠端狹窄90%，鈍緣支近端狹窄85%，右冠近段瀰漫性病變嚴重處狹窄80%。
許多做介入治療的心內科醫生儘管有三支病變但還是儘量考慮植入支架因為已有大量的國內外先例。當然也知道冠狀動脈三支病變支架植入術的風險比較大，預後難以評估，但該院醫生考慮到三支冠狀動脈均存在瀰漫性病變，即使成功地植入幾枚支架其他病變血管任然隨時有再次發心梗的可能，於是該醫院的醫生考慮後還是建議患者進行冠狀動脈搭橋手術。
綜合患者的各方面情況。我還是建議他考慮冠狀動脈搭橋手術，僅管他的冠心病巳產生勞緊型心絞痛，但心、腎功能僅有輕度衰退，以前也沒有發生腦血栓形成產生腦梗塞病史，因為目前身體一般情況還可以接受搭橋手術。
但關鍵問題是解決了心臟的問題後，腎臟和其他動脈血管包括腦動脈、腎動脈、其他大動脈風險依然存在。術後可能會用他汀類藥物和抗血小板藥物來防止斑塊增大和破裂而再次發生血管事件，退一步說即使原來的冠狀動脈再發生血栓閉塞性事件因為有橋血管供血不會再發生心肌梗塞。但長期糖尿病得不到有效控制，仍然可以引起腎功能衰竭等靶器官損害。因此血糖、血壓必須控制好，防止再次發生心臟以外其他部位的血管和器官的損害。
84歲老人最終在心臟外科住院順利完成搭橋手術後三天就出院，一般情況良好，聽了我的建議目前重點放在控制血糖。
對於冠脈三支血管病變或累及左前降支近端的雙支血管病變，儘管目前歐美指南都推薦首選冠狀動脈旁路移植術（俗稱心臟搭橋術）。
近十年來隨著冠脈介入技術的不斷髮展，從心內科做介入手術的醫生當然希望支架植入的適應症能夠更擴大，因此部分隨機對照臨床試驗也顯示，冠脈介入（支架植入）治療與心臟搭橋術效果相似，於是這類患者中支架置入術的應用也越來越多，甚至有超過心臟搭橋術的應用趨勢。但當患者和家屬對冠狀動脈三支病變應如何治療仍應有個清晰的認識，因為患者到了手術枱上就由不得你了！
“近來《胸外科年鑑》雜誌上發表的一項美國“真實世界”研究表明，對於所有的多支冠脈病變患者，心臟搭橋術仍應是血運重建的最佳策略。
該研究利用美國胸外科醫師學會（STS）資料庫和美國心臟病學會基金會心血管資料註冊登記（NCDR）資料，納入2010~2018年在美國匹茲堡大學醫學中心接受心臟搭橋術或冠脈介入治療的6163例多支血管病變患者，經傾向匹配評分後，兩組各納入844例患者。
分析結果顯示，心臟搭橋術組的1年死亡率明顯低於冠脈介入治療組（7.2% vs 11.5%），再住院（28.1% vs 38.4%）和再次血運重建（1.0% vs 6.7%）的發生率也都明顯降低。
冠脈介入治療組的1年死亡、再住院風險較心臟搭橋術組分別增加64%、42%，再次血運重建的風險增加3倍。治療三支冠脈病變，搭橋術明顯優於支架。”
以上轉自《中國迴圈雜誌》
二．冠狀動脈三支病變支架植入手術
通常三支病變的臨床治療指南上首選的手術方式為進行心臟搭橋手術，備選方案是進行心臟內動脈支架置入術，但後者的手術風險明顯高於搭橋手術。
支架植入手術一般比較安全，但三支均有瀰漫性病變和較嚴重的狹窄，支架植入風險明顯增加，尤其是老年人。由於它直接在心臟和大血管裡面進行操作，一旦發生併發症，風險較高。比較常見的併發症，除了常規的穿刺感染、出血、支架內血栓形成、麻醉意外、藥物過敏反應以外，還有一些專屬和特有的併發症或者風險，比如血管的併發症、心臟的冠脈夾層、冠脈穿孔、惡性心律失常等操作風險。
當然也有些醫生為了證明自己能處理三支病變的實力，或其他因素為了放置支架而選擇病變較重的一、二支血管植入數枚支架，對病變稍輕的血管不予處理來減輕手術的風險，其實這種姑息治療對以後發生心梗的風險很大。
三．單純球囊擴張術
冠狀動脈球囊擴張術其實是確定冠脈狹窄後最早使用的減輕狹窄的技術，能夠有效擴張冠狀動脈為支架植入前必須的步驟。目前有些地區開展單純冠狀動脈球囊包括藥物塗層球囊擴張術減輕狹窄替代支架植入，來緩解心絞痛或者挽救急性心梗患者生命。
但是球囊擴張後，冠脈的區域性彈性回縮、球囊對冠脈內膜的破壞、區域性內膜修復過程中的血栓形成等因素會導致球囊擴張部位出現再狹窄，而且發生率高達30%-50。對於多支或瀰漫性冠狀動脈病變和遠端較細的冠脈狹窄患者不適用。
四．藥物保守治療
對於三支冠狀動脈病變的患者，若本人害怕搭橋手術、或身體基礎情況如心肺功能等不容許進行心臟搭橋手術；或對多支支架植入手術的風險和費用負擔不起（多枚支架植入費用必然高於搭橋手術）並不等於就是等死。這類患者採取藥物保守治療也是可以考慮的一種選擇。
患者應用他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇（斑塊的核心脂質）降至1.8mmol/L，1-2年內聯合抗血小板的阿司匹林或氯吡格雷預防斑塊增長破裂引發心肌梗塞或其他重要臟器發生血栓事件，只要斑塊能夠穩定，不要因為過於衝動失控的不良情緒觸發交感風暴使血液中釋放大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，誘發動脈血管痙攣觸發不穩定斑塊破裂則不易發生血栓和梗塞事件和惡性心律失常心室顫動而致死。
藥物保守治療在一級和二級預防血栓形成梗塞事件而多活十幾、廿年以上的患者絕非少數。
2022.12.2