一、嚴格執行查對制度，提高患者身份識別的準確性。

二、提高用藥安全。

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

七、防範與減少患者跌倒事件發生。

八、防範與減少患者壓瘡發生。

九、主動報告醫療安全(不良)事件。

十、鼓勵患者參與醫療安全

【目標一】提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率

這個指標是我院做得最好的。目前的急診PCI率在90%以上，加上溶栓，達到100%。大概從2015年醫院就開始做這個指標，成功的主要經驗是：體現了醫院整體意志，而不僅是急診科或心血管科的事；組建了有效的團隊（包括心血管、胸心外科、急診、導管室、檢驗、藥學、營養、心理、個管師）；高度循證意識，以國際指南為依據；信息化的流程再造，包括自主開發的個案管理系統、時間節點自動化數據採集、BI系統的數據質控深挖等；全週期的健康管理和健康教育體系。

【目標二】提高急性腦梗死再灌注治療率

醫院剛通過國家高級卒中中心，這個指標也做得比較好。但還有很多可以持續改進的地方。尤其在評估篩查、溶栓流程優化、機械取栓率等方面，尚需大力加強。

【目標三】提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率

TNM 分期並不難，需要克服的是醫生的惰性，很多醫生僅僅是由於偷懶，才忽視精細的TNM分期。該項指標優先關注肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌和乳腺癌，可以把這些指標分解到個專業科室去，摸清目前的基線水平，製定目標值（理當以100%為目標），與考核直接掛鉤。只要力度到位，並不難。

【目標四】提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率

病原學檢驗項目包括：細菌培養、真菌培養；降鈣素 原檢測、白介素-6 檢測、真菌 1-3-β-D 葡聚糖檢測（G 試 驗）等。這個指標需要克服的是醫生的習慣，要使醫生在治療性使用抗菌藥物之前都常規做病原學檢測，並不是件容易的事。難點在於數據的採集，只有實現信息化的數據自動採集，才能真正做好這個指標。

【目標五】提高靜脈血栓栓塞症規範預防率

靜脈血栓栓塞症(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)和 肺血栓栓塞症(PTE)，是導致患者非預期死亡的重要原因之 一。我院自2015年以來就高度重視這個指標，有完整的規範，並做進了電子病歷。規範的重點在兩個方面：評估和干預（藥物預防、機械預防），兩點都做到了，才叫規範。但是，我們沒有持續運用質量管理工具來改進這個指標。所以，其框架畢具，而內涵不實。

【目標六】提高病案首頁主要診斷編碼正確率

提高這個指標的關鍵在領導。因為關鍵在人。有資質的編碼員是否足夠？病歷審查人員是否足夠？歸檔病歷的審查率能否達到70%以上？信息化是否滿足現代病歷質量管理的要求？這些都是制約病案首頁質量的關鍵。

【目標七】提高醫療質量安全不良事件報告率

這個指標的關鍵是文化。安全文化的透明通報和非懲罰機制是鼓勵不良事件報告的；而現實中的羞恥文化和追責文化往往與其相矛盾。二者的分界點在哪裡？如何兼顧？是安全文化建設中最難的地方。醫療不良事件報告數量遠遠低於護理，這與醫療糾紛遠遠大於護理糾紛成鮮明的反比，並非沒有內在的原因和邏輯。

【目標八】降低住院患者靜脈輸液使用率

僅僅看輸液率，大多數醫院的現實是很殘酷的。除了康復科、中醫科等極少數科室外，絕大多數科室的輸液率近乎100%。要把這些科室從100%降一點，降到90%甚至80%，都是非常艱難的。核心策略是加強循證理念的教育，製定科室不需要輸液的病種目錄。

最終，如果可以看到兒科部分住院病人不輸液、產科順產不輸液、外科多數一類切口手術不輸液、內分泌消化神內腎內風溼等內科部分病人不輸液、眼科多數病人不輸液等等，就是巨大的進步了。

作為配套，最好還做一個降低床均輸液組數的指標，對於合理用藥非常有意義。輸一兩組液體，和輸七八組是完全不同的質量層次。

【目標九】降低血管內導管相關血流感染發生率

這是院感的核心指標，關鍵在於數據的真實性和完整性。

【目標十】降低陰道分娩併發症發生率

使這個指標有意義的前提是，剖宮產率已經降到合理的水平。

以上是作為職業質管人感於事的隨想，沒有深思熟慮，更不是系統方案。無論如何，這十大目標必然是今年醫療質控的重點指標，逃不過的。

1 入出院診斷符合率 ≥95%

2門診與出院診斷符合率 ≥90%

3臨床主要診斷與病理診斷符合率 ≥60%

4 手術前後診斷符合率 ≥95%

5 病床使用率 85～93%

6 住院三日確診率 ≥90%

≥19 次/年 7 病床周轉次數

≥1.6 次/月

8 治愈好轉率 ≥90%

信息科

9 住院危重患者搶救成功率 ≥80%

病案室

10 清潔手術切口甲級愈合率 ≥97%

11 活產新生兒死亡率 ≤ 0.5%

12 住院產婦死亡率 ≤ 0.02%

13 麻醉死亡率 ≤ 0.02%

14 平均住院日 ≤ 12 天

15擇期手術患者術前平均住院日 ≤3 天

16 出院病歷2 日內歸檔率 ≥90%

17藥品收入佔醫療收入比例 ≤40%

18 住院超 30 天患者病情分析率 ≥ 100%質控辦

19臨床路徑入組率 ≥50%

20 手術安全核查率 100%

21 非計劃再次手術檯次統計指標

22門診病歷書寫合格率 ≥90%

23 甲級病案率（無丙級病歷） ≥90%

24 急診留觀時間≤ 48 小時統計數據

25 核心制度落實率 --醫療100%

26 “三基三嚴”考核合格率--醫療（ 80 分合格） ≥90%

27 特殊診療檢查報告時間 ≤48 小時

28 急診檢驗臨檢項目出報告時間 ≤30 分鐘

29 急診檢驗生化、免疫項目及常規影像檢查結果報告時間 ≤ 2 小時

30 生化、免疫常規項目出報告時間（平診） ≤1 天

31 微生物常規項目出報告時間（平診） ≤4 天

質控辦

32檢驗報告合格率 100%

33細菌室間質評全年鑒定正確率 ≥80%

34 POCT項目比對達 100%

35輸血前檢