三部六病版《傷寒論今釋》之合病合證之小青龍湯證第40條

表部病辯證

一、太陽病

二、厥陰病

三、部證

四、合病、合證

3、小青龍湯證　太陽太陰合證

40、傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔、發熱而咳，或渴 或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

不解，《千金》作未解。乾嘔、發熱而咳，《玉函》、《千金翼》並作咳而發熱，無乾嘔字，是。或喘，《玉函》、《脈經》、《千金》並作或微喘。

島壽雲：《千金》以此論方為發汗後證，是也。

汪昂曰：仲景書中，凡有裡證兼表證者，則以表未解三字該之（山田引）。

錢氏雲：心下，心之下，胃脘之分也。水氣，水飲之屬也。

中西惟忠雲：乾嘔、咳、渴、噎、喘，皆心下有水氣之狀也，其雲或者，謂有兼證如此者，又否者，亦皆主之也（亦山田引）。

王肯堂《證治準繩》雲：小青龍湯證與小柴胡湯證相似，有不同者，小青龍湯無往來寒熱、胸脅滿硬痛之證，但有乾嘔、發熱而咳。此則為表不解，水停心下也，雖有或為之證與小柴胡相似，終無半表半里之證為異耳。

淵雷案：

小青龍湯，治急性呼吸器病之方也。

其主證為發熱、惡寒、頭痛，咳而微喘，《玉函》、《千金翼》以咳而發熱為主證，不舉乾嘔，是也。如急性支氣管炎、螺旋菌性支氣管炎、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎等，凡咳喘而有太陽表證者，皆是。此種表證，本非麻、桂諸湯所能治，故服麻、桂諸湯而仍不解。以其服表藥不解，而有咳喘，始知心下水氣為病。

此因古人概以熱病為傷寒，見太陽證輒與表，故有此失耳。

仲景書凡言心下者，皆指胃，獨此條之水氣，不在胃而在呼吸器，以其主證為咳喘故也。

胃中蓄水，固有致咳喘者，然屬苓桂術甘湯、真武湯所治，不屬小青龍。小青龍之水氣，即上述諸病之炎性滲出物，以其浸潤而非停瀦，故不曰飲而曰氣。若胸膜炎之胸膜囊中積水者，即屬飲。其胸脅滿痛者，屬柴胡劑，皆非小青龍所治。《準繩》辨本方與小柴胡之異，正以此故。不然，青龍太陽方，柴胡少陽方，人皆知之，安用辨為。

諸或然證皆非必見者，惟喘為支氣管病，本方證所必見，胸膜病則不必見耳。噎即膈噎，程氏改作噫，山田從之，引生薑瀉心湯幹噫食臭、脅下有水氣為證。無論是噎、是噫，在小青龍證皆甚稀見。山田亦執定心下為胃耳。

小青龍湯方

麻黃(去節）、芍藥、細辛、乾薑、甘草(炙)、桂枝(去皮）(各5兩），五味子（半升），半夏（半升，洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

（臣億等謹按：小青龍湯大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按《千金》，形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃髮其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。）

《方極》雲：小青龍湯，治咳喘，上衝頭痛，發熱惡寒，或乾嘔者。

《方機》雲：治乾嘔、發熱而咳，或咳且微喘者，以上兼用南呂。喘息者，兼用南呂，或姑洗（本名控涎丹，甘遂、大戟、白芥子），或太蔟（本名人參大黃丸：大黃、黃芩、人參）。咳唾吐涎沬者，兼用南呂，或時時以紫圓攻之。

柯氏雲：此方又主水寒在胃，久咳肺虛。

丹波氏雲：案《金匱要略》，本方治溢飲。又加石膏，治肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣。又本方，治咳逆倚息不得臥：《外臺秘要》、《古今錄驗》沃雪湯，即本方去芍藥、甘草，治上氣不得息，喉中如水雞聲。凡《局方》溫肺湯、杏子湯之類，從此方增損者頗多。

《御藥院方》細辛五味子湯（即本方），治肺氣不利，咳嗽喘滿，胸膈煩悶，痰涎多，喉中有聲，鼻塞清涕，頭痛目眩，肢體倦怠，咽嗌不利，嘔逆噁心。

淵雷案：

小青龍湯為麻、桂合方去杏仁、生薑，加細辛、乾薑、五味子、半夏。姜杏為麻桂發表之佐使；細辛辛散，五味酸斂，辛味相伍，開闔相濟以鎮咳。乾薑溫肺，半夏降逆滌痰，姜夏相伍，溫降相藉以逐水，故本方發表之力，低於麻黃，勝於桂枝，而鎮咳逐水之力則至優。

昔賢說二青龍命名之故，方中行謂大青龍與雲致雨，小青龍倒海翻江，喻嘉言亦謂大青龍昇天而行雲雨，小青龍鼓波而奔滄海，意皆謂一主發汗，一主逐水，理或然也。

由今日之病理言，急性喘咳之病，多有細菌為病原，水氣不過為病變之產出物，然則治法宜以殺菌為主，次則消炎，而逐水為末務。然中醫古方之法，如慢性胃腸炎之多黏液者，如胸膜炎胸膜囊積水者，皆以逐水為主，不但小青龍而已，而試用皆極效。蓋滌除此等產出物，直接所以免炎症之刺激而增長，間接即所以助正氣之消炎。

柯氏雲；兩青龍俱治有表裡證，皆用兩解法。大青龍是裡熱，小青龍是裡寒，故發表之藥相同，而治裡之藥則殊也。此與五苓同為治表不解而心下有水氣，然五苓治水之蓄而不行，故專滲瀉以利水，而微發其汗，使水從下而去也。此方治水之動而不居，故備舉辛溫以散水，而大發其汗，使水從外而出也。仲景發表利水諸法，精義入神矣。

淵雷案：

柯氏論兩青龍，移以釋《金匱》溢飲則恰是，今釋《傷寒》，則未盡然。何則?本論之大青龍治無形之熱，小青龍治有形之寒。大青龍證是官能上疾患，無病灶可見。小青龍之外證，雖亦是官能疾患，其裡證則肺臟或胸膜必有病灶。質言之，大青龍可治發熱為主之純粹傷寒，小青龍但治喘咳為主之類似傷寒也。

又，五苓散證是排洩失職，其病變在腎；小青龍證是呼吸器發炎，其病變在肺；五苓散之水，是血中水毒不得排洩，其水不在心下；小青龍之水，是呼吸器之炎性滲出物，故在心下。由今日之病理知識觀之，二方為用迥異，不得相提並論矣。

錢氏雲：詳推後加減法，凡原文中每具諸或有之證者，皆有之。如小青龍湯、小柴胡湯、真武湯、通脈四逆場、四逆散，皆是也。餘竊揆之以理，恐未必皆出於仲景也。

惟忠雲：加減法，後人補入，不足據矣。

丹波氏雲：且蕘花以下二十字，蓋是叔和語。大柴胡方後雲“不加大黃，恐不為大柴胡湯”，許氏《本事方》引為叔和語。此段語氣，亦與彼條相類，可以證也。且《玉函》、《外臺》並有此語，可見不出於後人手。

《建殊錄》雲：京師河源街，賈人升屋傳兵衛女，病，眾醫皆以為勞瘵，而處方亦皆無效。贏瘦日甚，旦夕且死，賈人素懼古方，然以不得已，來求診洽。先生既往診之，知其意之不信，即謝歸矣。逾月，其女死。其後二年，其妹亦病。賈人謁曰：“僕初有五子，其四人者皆已亡，其病皆勞瘵也。蓋齡及十七，則其春正月，瘵必發，至秋八月，必皆死矣。向先生所診，此其一也，亦已死矣。而今者，季子年十七，亦病之。夫僕固非不知古方有奇效，懼其多用峻藥也，然顧緩補之劑救之，不見一有其效矣。願先生瘳之，縱死，無所復悔矣。先生為診之，氣力沉溺，四肢憊惰，寒熱往來，咳嗽殊甚，作小青龍湯及滾痰丸雜進。其歲未至八月，全復常。

淵雷案：

此條病狀，似是傳屍勞，乃肺結核之一種。然肺結核，未見有宜麻、桂者，存以待考。