蔣曉帆教授：空軍軍醫大學神經外科主任

神經外科專業性強，與普通外科相比，操作上具有很大的特殊性。因此，神經外科臨床教學的重要目的更多的在於培養學生分析問題和解決問題的能力，這也是學生日後臨床實踐必須具備的基本素質與能力。作為初次接觸臨床的醫學生來說，如何在短暫的臨床學習期間，迅速有效的培養臨床思維方式是非常必要的問題。認知學徒制教育模式注重建立“實踐共同體”，將其應用於神經外科臨床環境中，建立以副主任醫師、主治醫師為主，以教學醫學生為輔的“專家一新手”型實踐共同體，為學生創造與外科醫師協同工作的機會，可以極大提高神經外科教學的效果。

1認知學徒制的概念

認知學徒制是由柯林斯、布朗和紐曼基於情境學習與情境認知而提出的教學模式⋯。是一種整合傳統的學校教育與學徒制方法的新教育模型，更注重培養學生的思維能力、創新精神和實踐能力。它是指在真實的情境中，學生透過與專家構成實踐共同體，在某一知識領域的學習過程中進行溝通、交流，分享各種學習資源，從而獲取專家實踐所需的思維、問題求解和處理複雜任務的能力的一種教學策略悼。建立“實踐共同體”是認知學徒制的關鍵。認知學徒制非常適合於諸如法律、醫學、建築學和商業等這樣一些在傳統上與學徒制聯絡在一起的專業的學習。臨床教學中，普遍採用的是基於案例的認知學徒制(Case—based cognitive apprenticeship)。它代表了基於案例的教學與認知學徒制的匯合。所謂基於案例的教學，就是在教師的指導下，學生透過對案例的分析、討論等活動，拓展性的掌握與之相關的知識，培養分析和解決問題的能力”J。19世紀末，哈佛大學的法學院與醫學院首創基於案例的教學(Case—based learning)。而基於案例的認知學徒制是“案例”和“實踐共同體”的結合，它採用的是真實的情境，由教師提供真實的案例，而學生以“實踐共同體”形式參與案例的分析和解決，透過與經驗豐富的醫師交流，學生可以更高效地掌握相關知識，並進一步培養正確的臨床思維模式。

2認知學徒制教育模式與傳統教育模式

認知學徒制教育模式與傳統教育模式有著顯著的不同，卻也不是對傳統教育模式的全盤否定，從嚴格意義上講，它是對傳統醫學教育模式的補充與發展。認知學徒制框架強調的是在專家指導下學習。就是專家在現場對認知活動進行指導和示範。運用認知學徒制教學模式，能有效地使傳統學徒制的特徵適應教育中有關認知技能的教學。它的特點主要表現在以下方面。

2．1環境的真實性

2．2學習過程的互動性

在教學過程中，教師不是將知識機械的陳述性的灌輸給學生，而是教學環境的創設者和學習活動的組織者。教師必須根據教學目標，結合現實工作情境提供案例，呈現案例所隱含的問題；同時將專家處理複雜問題時隱蔽的認知過程顯性化，激勵學生在真實的情境中觀察、參與、實踐或發現專家問題解決的策略與過程。學生也不是機械刻板地接受現成的知識。而是主動運用已有的知識去分析、思考、解決問題，觀察專家解決問題的過程，有意識的模仿，並把這一過程逐步轉化為一種知識結構。

2．3思考的反覆性

通常，個體在做一項工作時，沒有機會反思他們正在做的、即將做的和已經做的事情。但在“認知學徒制”模式下創設的情境中，學生有充足的機會來反覆思考他們在做什麼，為什麼這樣做。反覆思考對於難以學會的技能尤其重要。教師可以透過創設問題情境、積累案例等促進學生對學習過程與結果進行反思。以便使學生從中汲取經驗，提高學習的有效性。

3認知學徒教育模式的必要性

當今神經外科技術發展迅速，新技術、新療法大量引入和使用，迫切需要對其進行規範。而新知識不斷湧現的同時舊的認識不斷被否定。如重型顱腦損傷。腦幹、脊髓內腫瘤，顱內巨大動脈瘤或動靜脈畸形，顱底巨大腫瘤的治療，戒毒外科治療以及精神外科，功能神經外科等等，知識量日益豐富。神經外科學理論複雜抽象，課程難度大，學生對神經系統結構和功能的理解困難，傳統的灌輸式教學方法無法提高學生學習的主動性，收效甚微。應該按照認知學徒教育模式的要求改革教學方法，著眼於教會學習，加強學生能力和素質的訓練培養，強化學生的主體意識和主動學習的精神，使學生養成不斷學習的習慣和能力。透過輔導包括學生獨立操作時進行觀察，提供注意事項、“腳手架”、提示和新任務，透過分組演示或課堂提問、課外作業等形式，給學生創設更多獲得學科新知識的機會。透過創設個別化學習和合作式學習的環境，使學生的反思活動更積極、更有效。透過參與提出問題，制定臨床診療方案，學生的認識、理解程度進一步加深，也強化了記憶。“授人以魚不如授人以漁”，現代醫學教育開始從注重知識的傳授轉到注重方法學和科學思維的培養，特別是轉到注重獲取知識的能力及其綜合素質的培養，這也是認知學徒教育模式對醫學教育學的貢獻。讓學生從思想上認識認知學徒教育模式的優勢，引導學生認識事物發展的雙重性，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規範醫學生的職業行為打下基礎。

4認知學徒教育模式在神經外科臨床教學中的實施

4．1 臨床病例的提供和問題的提出提供情境是認知學徒制策略應用的關鍵與核心。這在神經外科臨床教學中表現為臨床病例的提供。臨床病例既可以是住院患者，也可以是資料庫中的病例，二者結合，典型、常見疾病和特殊疾病都可以採集到。帶教教員可以事先收集好病例的相關臨床資料，如病歷記錄、影像學資料等等，以多媒體手段向學生展示，結合查房，讓學生對病例有系統的認識。尤其是特殊部位的腦腫瘤，其體徵往往有代表性，應充分向學生展示。

在提供具有代表性的典型l臨床病例之後，外科醫師針對病例，以循序漸進、由簡到難的方式提出若干問題，引發學生的認知和思考。臨床教學既是將理論知識與臨床實踐建立聯絡的反映，也是將理論知識融會貫通的表現。因此，外科醫師可針對I臨床病例，融會貫通相關醫學理論知識，並將其以問題的形式加以表述，引導學生在分析問題、解決問題的過程中掌握相應的知識。

4．2建立“專家援手”型實踐共同體培養學生分析問題和解決問題的能力是神經外科臨床教學的重要教學目的，這也是日後醫護人員從事臨床實踐工作所必須具備的基本素質與能力。作為初次接觸臨床的醫學生來說，學習具有豐富臨床實踐經驗的外科醫師處理複雜、疑難病例的思維方式是非常必要的。為此，在臨床教學期間，建立以副主任醫師、主治醫師為主，以教學醫學生為輔的“專家一新手”型實踐共同體，為學生創造與外科醫師協同工作的機會。在實踐共同體中，醫學生透過觀察、參與外科醫師處理臨床病例的行為，使他們作為新手逐漸從實踐共同體的邊緣向中心行進，實現新手向“專家”身份的確立。

臨床病例討論是鍛鍊與提高學生臨床思維能力的有效途徑之一。在臨床教學期間，外科醫師在組織學生對臨床病例進行病情觀察、病史詢問的基礎上，要求每一個學生都形成自己的診斷意見與治療方案，然後組織學生以“實踐共同體”的形式開展病例研討。可以以小組的形式展開討論，在病例討論的過程中，每一個學生都要將自己的診斷意見和治療方案清晰地表述出來；帶教的外科醫師提供建議、幫助或提供暗示等，同時提出自己的診療方案；引導學生將自己的診療方案與外科醫師的診療方案進行比較，修正改進自己的想法，掌握關於典型臨床病例的診療方法，促使學生的思維方式逐步接近外科醫師的思維方式。

4．4參與實踐活動

神經外科具有很強的實踐性。在臨床教學期間，外科醫師可組織靈活多樣的實踐活動，促使學生在此過程中掌握知識、發展能力。與此同時，外科醫師給予適當的點撥、引導，幫助學生掌握正確的臨床思維方法，形成良好的臨床思維能力。在臨床教學期間，外科醫師每天組織學生查房，觀察病情，採集病史，檢查體徵，加強學生與病人的真實接觸，安排學生針對教學臨床病例的情況書寫病歷，為臨床病例的診療打下基礎。組織學生到手術室參觀手術，讓學生在觀摩手術的過程中對手術操作有進一步的理解。術前給學生講解示教手術的病史及術前準備；手術開始後，可由手術者進行講解手術過程；術後由帶教教師講解或複習手術步驟、術中注意事項、術後併發症及其處理原則等相關知識，並讓學生自由發問，開展互動式討論。此外，就基本臨床操作技能對醫學生進行帶教，在觀摩學習的基礎上提供儘可能多的操作機會。總之，認知學徒制教學模式下，由帶教教員指導，學生主動與專家建立實踐共同體，透過有意識的模仿，對真實的病例進行分析、討論，從而培養學生的觀察、思考和探索能力，建立有效的臨床思維。這一模式在臨床醫師培訓中得到了廣泛應用MJ。神經外科臨床教學中也可充分運用這一模式，提高臨床帶教效果。

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蔣曉帆，第四軍醫大學第一附屬醫院（即西京醫院）神經外科教授、主任醫師，博士研究生導師，科室主任。

現任中華醫學會腦血管病學組委員，中國醫師協會腦血管病專家委員會委員，全軍腦血管病學組委員，中國老年醫學學會燒創傷分會常委，中國生物醫學工程學會神經與精神疾病靶向治療委員會委員，中華醫學會陝西神經外科分會委員，陝西省康復醫學會顱腦損傷康復專業委員會常委。擔任《中華現代外科學雜誌》、《中華神經外科疾病研究雜誌》、《中國微侵襲神經外科雜誌》等多種雜誌常務編委和特約審稿專家。

2000年至2002年赴日本國立迴圈器病中心腦血管外科留學2年（特別研究員），主要進行腦血管疾病的外科治療合作研究。

現從事神經外科顱底顯微外科及腦血管病的外科治療工作20餘年，臨床經驗豐富、技能突出，擅長顱腦腫瘤、腦血管疾病及脊髓、椎管腫瘤的微創手術治療，尤其是對大型複雜顱內動脈瘤、動靜脈畸形、巨大顱底腫瘤、腦幹腫瘤、高位脊髓內腫瘤等高難度神經外科手術治療有較深造詣。

主持國家自然科學基金專案3項、國家 “863”科技支撐計劃1項。獲得中華醫學科技獎一等獎1項，軍隊醫療成果二等獎2項。在國際專業期刊和國內源期刊發表論文40餘篇，參編專著7部。

蔣曉帆教授手術分享一一經後縱裂-小腦幕入路切除幕下巨大腦膜瘤

患者，女性，主因"間斷頭痛2年，加重1月"入院。神經系統查體未見陽性體徵。

增強MRI示：小腦幕下巨大腫瘤(3.7*4.2*4.0cm)，前上極達Galen靜脈複合體，上部與直竇小腦幕關係密切，向前壓迫中腦，向後下壓迫小腦。

術前檢查示無明顯手術禁忌症後，行經後縱裂-小腦幕入路幕下巨大腫瘤切除術。取俯臥位，三釘頭架固定。右側腫瘤主體及基底較左側寬大，取右側入路。皮瓣及骨瓣成形預留左側入路。

皮瓣成形，上達人字縫上方，下平橫竇（無橋靜脈引流區）。兩側橫竇上緣鑽孔。

骨孔可見橫竇上緣及硬膜，骨瓣成形。

上矢狀竇整體偏右側，致硬膜剪開較小。輕柔牽拉右側枕葉內側面，緩慢釋放腦脊液減壓，可見大腦鐮、幕尖、小腦幕、腫瘤前極及位於蛛網膜下的Galen靜脈複合體。牽拉時腦壓板與枕葉內側面平行，避免前後及上下成角，引起不必要的皮層損傷，導致皮質盲。

向後方顯示直竇，判斷直竇走行。

平行並儘可能靠近直竇電凝切開小腦幕，見右側腫瘤主體，基底位於小腦幕，質稍硬，周圍邊界清楚。

分塊切除腫瘤，切除時控制術區出血，保持術野清晰。圖為右側前端部分腫瘤切除後，可見中腦背側受壓明顯。

向後繼續切開小腦幕，行右側後部分腫瘤切除。

右側腫瘤完全切除，顯示對側腫瘤，前端可見Galen靜脈複合體。對於腫瘤前極部分，適當殘留不急於完全切除。

輕柔牽拉對側腫瘤，分塊切除。切除時切忌強行牽拉，以免撕裂引流靜脈，可用吸引器輕推腫瘤，逐步分塊切除。如牽拉較為困難，行對側小腦幕入路。本次手術中，對側質地相對較軟，分塊逐步切除。

對側腫瘤切除殆盡。

對側腫瘤質地稍軟，呈桑葚狀。

大部分腫瘤切除後，腫瘤前極與蛛網膜、Galen靜脈複合體關係密切，最後仔細分離、切除。避免過多分離Galen靜脈複合體周圍蛛網膜，以免造成靜脈損傷。

腫瘤完全切除後，瘤腔無明顯出血。可見Galen靜脈及其屬支、胼胝體壓部。

腫瘤底部可見成對的上丘和下丘、小腦上腳、小腦上動脈、小腦中腦裂及小腦。

瘤腔未見明顯出血點，枕葉內側面無明顯挫傷，鋪填纖絲，嚴密縫合硬膜後回納骨瓣，縫合手術切口。

術後患者未再出現頭痛，短期右側視力減退，目前逐漸恢復正常伴視物輕度重影。四肢肌力V級，肌張力正常。腫瘤病檢查符合腦膜瘤特徵。

術後3天覆查增強MRI示：未見明顯強化影。

經後縱裂-小腦幕入路解剖

頂葉和枕葉的靜脈向前匯入上矢狀竇，角度與竇內血流方向相反。“人”字縫以下區域（黃色虛線所示區域）幾乎無進入上矢狀竇的橋靜脈，因此後縱裂入路牽拉枕葉內側面無需犧牲任何橋靜脈。

內側面觀：下矢狀竇與Galen靜脈匯合引流入直竇。Galen靜脈前部可見胼胝體壓部、松果體、四疊體。

後外側觀：牽拉枕葉內側面，可見大腦鐮、直竇、小腦幕、小腦幕緣及幕尖。

後側觀：小腦幕緣及幕尖前可見Galen靜脈引流系統（基底靜脈、枕內側靜脈、大腦內靜脈及小腦中腦裂靜脈），松果體及胼胝體壓部。

後外側觀：平行於直竇切開小腦幕，可見四疊體池及小腦上表面。

後側觀：切開直竇外側小腦幕，向左牽拉Galen靜脈，暴露松果體、上下丘。

後側放大觀：抬起Galen靜脈分支，見松果體、上下丘。

後上側觀：小腦幕切開後，暴露中腦背外側、上下丘。

後外側放大觀：四疊體池後方為大腦大靜脈引流系統，其前方可見胼胝體壓部。

幕下後面觀：小腦上蚓靜脈、基底靜脈、大腦內靜脈、距狀前靜脈匯聚於Galen靜脈。

幕下後面觀：切除小腦幕，保留幕緣和直竇，顯露Galen靜脈分支走行。

Galen靜脈引流系統示意圖

思考：1經後縱裂-小腦幕入路vs.幕下小腦上（旁）正中入路：1.腫瘤體積大，壓迫小腦、中腦明顯，如取幕下入路，切除腫瘤時勢必進一步加重壓迫；2.腫瘤與Galen靜脈複合體及直竇關係密切，後縱裂入路更便於術中靜脈竇的控制；3.幕下入路，對體位要求較高。2術中腦壓板應用輕柔、避免前後上下成角。3切除過程中，避免強行牽拉腫瘤，分塊切除（本次分塊達10數塊）。4術中注意竇的保護，控制術區出血，保持術野清晰。

影片截圖取自蔣曉帆教授手術錄影；部分插圖源於：Rhoton Cranial Anatomy and Surgical Approaches; 人體斷層解剖學圖譜；神經外科手術入路解剖與臨床。