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【裁判要點】

首先,投保人的告知義務是投保人在訂立保險合同過程中的義務,是先合同義務,不是在履行保險合同過程中的義務;其次,投保人的告知義務僅限於保險人在訂立保險合同過程中詢問的範圍和內容。因此,投保人履行告知義務的前提是保險人在訂立保險合同過程中對相關情況進行了明確具體的詢問,即投保人履行告知義務的前提條件是保險人已依法履行詢問義務。

本案保險公司沒有提供證據證明,其在簽訂保險合同之前與投保人協商簽訂合同過程中,已向投保人進行了明確具體的詢問。

上訴人(原審被告):保險公司

被上訴人(原審原告):何先生,男,1965年出生

上訴人保險公司因與被上訴人何先生健康保險合同糾紛一案,不服彭水苗族土家族自治縣人民法院(2016)渝0243民初4862號民事判決,向本院提出上訴。本院受理本案後,依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。

保險公司上訴請求:一、撤銷(2016)渝0243民初4862號民事判決,改判駁回被上訴人何先生的訴訟請求;二、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由:1.原判認定上訴人未履行詢問義務,事實不清,證據不足;2.原判故意遺漏關鍵證據。

何先生辯稱,一審認定事實清楚,證據充分,適用法律正確,請求維持原判。

何先生向一審法院起訴請求:1.保險公司支付何先生附加都會摯愛長期重大疾病保險金13萬元;2.本案訴訟費用由保險公司承擔。

一審法院認定事實:2015年2月9日,保險公司製作了保險合同一份,該合同第3頁上載明被保險人在78歲前,於本合同生效或復效90天后,因意外傷害之外的原因導致被確診初次患有本附加合同所列的重大疾病(一種或多種),給付13萬元重大疾病保險金。該合同第5頁的保險單上載明保險單的製作時間為2015年2月9日,保險合同生效時間為2015年2月9日,投保人姓名陳女士,被保險人姓名為何先生,險種名稱都會摯愛兩全保險(2010版),基本保險金額為130000元,保險期間至88週歲,交費時間為10年,每期保險費為796.8元;險種名稱附加都會摯愛長期最大疾病保險(2010版),基本保險金額為13萬元,保險期間至88週歲,交費時間為10年,每期保險費為152.8元。合同第23頁附加都會摯愛長期最大疾病保險(2010版)的保險條款中載明保險責任為被保險人於本附加合同生效或復效90天后,因意外傷害之外的原因導致被確診初次患有本附加合同所列的重大疾病,保險人給付保險金後,附加合同及其主合同終止。合同第28頁載明,重大疾病包括急性心肌梗塞。合同第35頁的投保單上投保人/被保險人事項告知一欄載明被保險人如果患有心臟病、中重度高血壓(收縮壓達到160mmHg和/或舒張壓達到100mmHg)保險公司將不予承保,該條款後面的“是”或“否”選項均勾選為否,但投保單沒有投保人陳女士的簽字確認。陳女士於當日向保險公司繳納了保險費,保險公司向陳女士交付了保險合同。

2015年2月11日,陳女士在投保單上簽字。投保單投保人/被保險人事項告知處載明:以下各項問題中,若答案為“是”,保險公司將遺憾地謝絕您的投保申請:……3.近親屬(父母子女兄弟姐妹)是否有2個及以上在60週歲前患心臟病、腦血管疾病(包括腦中風、腦血栓、腦栓塞、腦梗塞、腦出血)、糖尿病、癌症或任何遺傳性疾病?且所患為同一類疾病?4.是否有身體不適或殘疾、患有疾病且未痊癒?或5年內因病住院、持續治療超過20天?如有,以下症狀或疾病不予承保……心臟或心臟瓣膜疾病、中重度高血壓(收縮壓達到160mmHg和/或舒張壓達到100mmHg)……但投保單上未載明投保人的答案是“是”或者“否”。

2016年,陳女士按期為何先生繳納了保險費。2016年5月21日,何先生因胸痛被送往第三軍醫大學新橋醫院住院治療11天,出院診斷為:一、急性非ST段抬高型心肌梗死;二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;三、心功能1級(Killip分級);四、高血壓2級,很高危。何先生的入院記錄上記載其於2016年5月22日23:35分向醫生自述有“高血壓”病史2年,最高血壓160+/?mmHg,平素服用降壓藥物控制血壓,血壓可控,6年前因“痔瘡”行手術治療,其女兒因腦瘤去世,兒子血壓偏高,家中有三個弟弟,均患有高血壓。入院記錄上載明記錄的補錄時間為2016年5月22日2:20分,由何先生的兒子何磊在入院記錄上簽字確認。

2016年6月21日,何先生向保險公司遞交了個險理賠申請書。2016年7月27日,保險公司向何先生出具了理賠決定通知書,告知何先生因未如實告知曾診治過冠心病、高血壓病,決定解除保險合同,不予給付《附加都會摯愛長期最大疾病保險(2010版)》之重大疾病保險金,但退還保險費。

2013年10月29日,何先生曾因高血壓病在重慶大坪醫院就診。何先生於2015年9月16日因冠心病、高血壓病在彭水苗族土家族自治縣中醫院住院治療5天,於2015年10月10日因冠心病、高血壓病在彭水苗族土家族自治縣中醫院住院治療20天。

一審法院認為,陳女士向保險公司投保了“附加都會摯愛長期最大疾病保險(2010版)”,該保險是雙方自願訂立,意思表示真實,不損害國家、集體、和他人利益,法律應予以尊重。保險合同約定被保險人在保險期間患急性心肌梗塞保險人給付13萬元重大疾病保險金,現何先生在保險期間突患該病,滿足保險合同約定的賠付條件,保險公司理應按照合同約定支付何先生保險金13萬元。保險公司辯稱投保人或被保險人在投保時沒有履行如實告知義務。首先,根據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定,如實告知義務的前提是保險人在訂立保險合同時需向投保人或者被保險人進行詢問,而本案的保險合同於2016年2月9日成立並生效,投保單的簽字時間為2016年2月11日,二者形成時間的顛倒可以證明陳女士於2016年2月9日投保時,大都會人壽保險重慶分公司並未就如實告知事項進行詢問,陳女士當然沒有如實告知義務;其次,何先生於2013年10月29日因高血壓病前往重慶大坪醫院就診,只憑此診資訊不能確認何先生的高血壓病被確診且危險程度符合合同中的免責約定。何先生在彭水縣中醫院的兩次住院均在保險合同簽訂之後,不屬於如實告知的範圍。何先生在新橋醫院的入院記錄形成於2016年5月22日,該記錄雖載明何先生自己陳述有高血壓病史2年,最高血壓160+/?mmHg,但憑此不能斷定何先生在2015年2月9日前最高血壓就已經達到160+/?mmHg,故不能據此認定陳女士或何先生未履行如實告知義務。綜上,大都會人壽的辯稱理由不成立。遂依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十六條,《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條,《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定,判決:被告保險公司於本判決生效後十日內支付原告何先生保險金13萬元。案件受理費2900元,減半收取1450元,由被告保險公司負擔。

在二審中,上訴人舉示其自制的錄音統計電腦截圖顯示:2015年2月10日或11日,上訴人用其客服電話與被保險人(手機號碼為XXXX)通話。質證時,上訴人自認在此次電話回訪中未向被保險人何先生詢問否患高血壓和心臟病。本院認為,該證據不能證明保險人在簽訂保險合同過程中向投保人詢問了何先生是否患高血壓和心臟病,無法證明投保人未履行訂立保險合同的如實告知義務,故與本案無關,不予採信。

二審查明的其他事實與一審查明的事實相同。

本院認為,本案二審爭議的焦點是:投保人是否履行了訂立保險合同的告知義務,保險公司應否按合同約定向被保險人支付保險金。

《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定:“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。”《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第六條第一款規定:“投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容。當事人對詢問範圍及內容有爭議的,保險人負舉證責任。”根據上述規定,首先,投保人的告知義務是投保人在訂立保險合同過程中的義務,是先合同義務,不是在履行保險合同過程中的義務;其次,投保人的告知義務僅限於保險人在訂立保險合同過程中詢問的範圍和內容。因此,投保人履行告知義務的前提是保險人在訂立保險合同過程中對相關情況進行了明確具體的詢問,即投保人履行告知義務的前提條件是保險人已依法履行詢問義務。

在本案中,2015年2月9日,根據雙方的口頭約定,投保人向保險公司繳納了保險費,保險公司製作了保險單並作出了承保的意思表示,保險合同於當日成立並生效,之後保險公司於2015年2月11日才向投保人送達保險合同的相關材料。雖然根據投保人於2015年2月11日在投保單上的簽名,可確認其簽字時知曉合同第35頁投保單上有關是否患心血管疾病的詢問告知事項,但保險合同已於2015年2月9日成立並生效,故投保人在投保單上簽名時已無訂立保險合同的告知義務;並且,保險公司也沒有提供證據證明,其在2015年2月9日之前與投保人協商簽訂合同過程中,已向投保人明確詢問被保險人是否患心血管疾病,故應當認定保險公司在簽訂合同過程中未依法履行詢問義務,那麼投保人也就無須告知被保險人是否患心血管疾病。

綜上,保險公司在與投保人協商簽訂合同過程中未履行詢問義務,故可認定投保人依法履行了訂立保險合同的告知義務,保險公司應當按合同約定向被保險人支付保險金。

至於,上訴人主張一審遺漏了彭水縣醫保局出具的影響本案裁判的關鍵證據材料。經查,上訴人在一審中提供的彭水縣醫保局出具的三頁材料沒有名稱,且載明內容與投保人是否履行告知義務無關。一審庭審筆錄記錄了雙方對上述材料的舉證質證意見,且原判對此予以了評述,本院再此不再贅述。

綜上所述,上訴人的上訴理由不成立,其上訴請求不予支援。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項的規定,判決如下:駁回上訴,維持原判。

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