專家簡介：王志剛，男，上海交通大學附屬第六人民醫院主任醫師，教授，外科學博士（畢業於上海中山醫院），胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師，中華醫學會外科分會青委，中國醫師協會結直腸腫瘤委員會委員，中國醫師協會結直腸腫瘤專委會—臟器聯合臟器切除和質量控制學組副主任委員。擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯合微創手術治療；各類複雜腸癌如區域性晚期、超低位、復發腸癌的手術治療。開設並領銜國內首個複雜腸癌多學科診治整合門診。

開設腸癌整合門診以來，接診了來自全國各地的晚期和復發腸癌病人，其中不乏因為各種原因導致診治流程走了彎路、延誤治療、甚至誤診誤治的病例，頗有感悟，加以梳理，寫出來與同行共勉。

單科就診，先入為主，判斷偏頗，甚至誤診誤治

比如碰到過幾例病人，因為肝臟佔位在肝膽外科首診，當成原發性肝癌，給予介入栓塞化療，手術後證實是腸癌肝轉移。所以之前的化療方案都是不合適的，也導致了原發疾病的延遲診斷。而多學科團隊的討論意見，會顯著降低這類低階誤診的發生率。

主診醫師的知識面和經驗所限，推薦並非最佳方案

有些腸癌肝轉移的病例，屬於初始可切除的病例，原本可以做到R0切除，但是因為一直嘗試各類化療方案，獲得較長時間的病灶穩定視窗期，卻沒有得到及時手術治療，最終出現疾病進展而錯失良機。

與病人溝通不充分，導致病患意見主導治療流程

對於低位進展期直腸癌，新輔助放療的價值得到充分肯定和廣泛認可，常常是因為“病人和家屬不能接受”而直接手術，因此導致有些病例術後區域性復發。而病人本身對疾病的認知主要來自主診醫師的交流和告知，所以事實上醫生的傾向性意見是至關重要的，它直接或間接影響了病人的判斷和意願。

療效缺乏動態準確評估，因而不能及時調整治療目標和方案

晚期腸癌的治療是長期的過程，特別是對那些長期帶瘤生存的病人。在這一過程中，對於全身狀態和區域性病灶演變的評估是動態的過程，及時運用正確方法進行評估，並適時調整治療目標和方案顯得尤為重要。很多病人無法做到腫瘤治癒，目標應該設定為帶瘤生存並保持一定的生活質量，過度化療和靶向治療就可能有害無益，讓病人與腫瘤“和平共處”，當成“慢病”來管理。這其中不僅是醫療技術問題，更包含了對晚期腫瘤病人的人文關懷和醫學倫理的考量。

多兵種技術不全，沒有及時推薦到同行單位

晚期腸癌的治療常常需要多學科多“兵種”協作。比如腸癌腹膜轉移，腫瘤細胞減滅術加上溫熱灌注化療常常可以帶來明顯的生存獲益，但是具備腹腔溫熱灌注化療條件的單位並不多，就使這部分可能獲益的病人失去了最佳治療機會。

療效評價方法欠妥，導致疏漏重要疾病進展

疾病評價方法的選擇非常重要，比如腸癌肝轉移如果病灶很小時，常常CT解析度不足導致漏診，這時核磁共振檢查可以發現微小轉移灶。筆者曾碰到，CT會把小的肝臟血管瘤誤診為轉移灶而導致手術切除的情況；或者診斷為肝轉移進行了化療，幾個週期後核磁共振評估排除了肝轉移，無疑給病人造成過度治療和傷害。

對疾病規律認識不足，導致過度治療或者治療不足

對於有些復發腸癌病例，需要對其病史、病理和生物學行為做全面評價，對疾病預後和轉歸有基於循證醫學和臨床經驗的判斷，才可能制定適度的治療方案。比如有些粘液性低度惡性腸癌病人，雖然對於放化療不敏感，但是疾病進展緩慢，常常表現為腹腔播散，而沒有肝肺等遠隔臟器的血行轉移，這類病人常常可以從多次廣泛減瘤手術中獲益，而長期的藥物治療因為耐藥導致耐藥且有毒副作用，反而嚴重影響患者的生活質量。本人經治和整合門診碰到的大量這類病例，不少可以長期帶瘤生存。反之，有些病理型別差，疾病復發早，進展迅速，這類患者手術治療有害無益，加速病情惡化，即使手術順利，常常預後極差。

墨守成規，教條理解指南，缺乏個體化考量

目前臨床工作基本基於臨床指南，但是實際工作中，對晚期腸癌的治療常常出現沒有指南可以遵循的情況，或者雖然有指南推薦，但是其實證據級別低且推薦方案沒有細化。而且目前的指南基本是國外的，不同人種遺傳背景的差異，不同國家醫保政策和倫理觀念的差異，必然導致指南的侷限性，這一侷限性表現為地區差異、人種差異、文化差異，而且指南是動態的，不斷更新的，所以對於晚期腸癌的治療，必須有個體化的考量，不能教條地循規蹈矩。