74歲的心臟病專家胡大一，和心臟支架的“糾纏”，每十年左右，都有階段性變化。

做了一例，他便緊急叫停。

這是因為，裝支架的地方容易長血栓，而血栓容易導致急性心梗，在心臟只有簡單病變的病人身上使用，得不償失。裝支架後需要服用藥物預防血栓，但當時除阿司匹林外，尚無其他抗血小板藥物實現 “雙抗”。

8年後， “雙抗”藥物出現，讓冠脈支架手術多了一道安全保險，成為挽救死亡率極高的急性心梗病人生命的一項關鍵技術。

由此，胡大一成為全國推廣支架力度最大的醫生。

他在北京朝陽醫院辦起了介入治療技術的“黃埔軍校”，面向全國招生，如今全國多數心內科主任都曾是他當時的學生。

“我每天晚上講課，白天做示範，誰都可以來聽。全國各地來參加培訓的醫生，學習都免費。他們住居民樓的地下室，生活很艱苦。”——當時裝支架的包括不少心梗病人，對死亡率極高的這一人群，一個支架開通就能救命，先搶救後付費。在他記憶中，那是一段激情燃燒的歲月。

而10年後，胡大一的激情開始轉變為憤怒——他由中國冠脈支架之父成為反對支架濫用的第一人。

在開辦“黃埔軍校”後的十幾年中，冠脈支架已逐漸不需胡大一一己之力推動。心臟介入手術已由頂級三甲醫院下沉到縣級醫院，手術量由2000年的2萬例，暴漲到2017年的70餘萬例。

暴漲背後的一個重要邏輯，是暴利。

2020年11月，國家醫保局揭開了動輒萬元的支架背後的秘密：萬元支架降至百元，利潤高達40倍！——支架利潤高於販毒的批判並非危言聳聽。

支架，由胡大一推動時的“救命”，異化為不當逐利行為留在病人體內的痕跡。

2008年左右，他發現支架使用範圍越來越大。除了用於治療心梗和心絞痛，甚至在一些症狀不明顯的病人身上也開始使用，動輒3個以上的支架被植入心臟。曾在胡大一門下學習過技術的一個醫生，在他的一個病人心臟中植入了13個支架！

心臟支架降至幾百元後，胡大一卻不是人們想象中那個鼓掌最激烈的人。

“支架降價不意味著過度醫療的中止，支架降了，過度醫療不中止的話，許多醫生可能會轉向用藥物球囊和可降解支架。”

現在的胡大一，已由以臨床治療為主的中國第一個支架推廣者，變成了呼籲心臟病“預防”和“康復”的“網紅”。

這也是他下一個十年的開始。

從一個月前的心臟支架國家集採開始，胡大一講述了皆為序章的過往。

說我國沒有支架過度使用，是謊言！

（冠脈支架）最終砍到了711甚至469元，是我沒預料到的。說實話，我很困惑。

我聽說，國家剛開始提出的天花板價是2850元。我不在現場，不知道當時發生了什麼，為什麼出現這種斷崖式跳水？

很多醫生以為我倡導集採，就一定參與了集採。但自始至終，沒有任何部門問過我支架集採的事。

更精確一點，我反對的是過度治療。如果從根本上不解決醫療行為規範的問題，還會有新的東西被過度使用。我聽說，現在一些醫生開始傾向使用藥物球囊，以及安全性、有效性不確切，價效比無優勢的可降解支架。或者，上有政策下有對策，把更多的醫療費用轉移到患者自付。

“1.5個”就算是真的，也只是一個平均數，不能掩蓋有的患者一個人裝八個、十三個支架的事實。在中國，一個患者至少裝三個以上支架很普遍。

他還講中國心肌梗死的患者搶救遠遠不足。這個不足確實存在，（治療不足）大多是在很多邊遠貧困地區，技術不夠普及，對病人的教育也不夠。而心肌梗死治療實際上是應該用支架的，但這並不能掩蓋“在穩定病人身上做了過多支架”的問題。

他又舉美國的例子，說美國每10萬人做多少支架，中國差距還有很多。

首先，歐美的冠心病患病率比我們高。

其次，歐美近年一直在做冠脈支架手術影響的研究。有一個研究叫“COURAGE”，從2007年開始，隨訪多年，結論是：對於穩定性心絞痛的病人，介入治療不能改善預後，不能預防心肌梗塞、降低死亡率。這一研究結果公佈後，美國的支架使用從12年前開始，每年遞減10%。

歐美的指南跟隨最新研究結果，診療行為也在逐漸規範。美國現在不僅有指南，而且有實操性的評估：將支架使用評估分為“使用恰當”、“使用不恰當（uncertain）”和“療效不確切”三類。

而且，他們不是由本院醫生，而是由第三方去核對、評估每個病例，看屬於三類中哪一種。美國ACC（美國心臟病學學會）公佈的核對結果大概是：12%完全不需要，38%療效不確切——就是說至少一半支架手術不靠譜。

另外，對濫用支架的醫生還有處罰。有一個案例：美國一個病人做了27次手術，安裝了69個支架，醫生被判了傷害人類健康罪。

而我們多數（因為冠脈支架濫用）被抓的醫生，罪名都是經濟犯罪。很多醫生連監獄都沒有進，賠了錢就完了。

過度使用支架，有時不是壞人辦壞事，反倒是“好人辦壞事”

手術之後，他在原來服用阿司匹林基礎上，為支架又加服了氯呲格雷“雙抗”，導致了出血，右胳膊開始出現大片紫斑——這是放了支架以後的典型副作用。

我感到很氣憤，給他發信息：

“80%放啥支架？……過度支架已積重難返，連你都自願送上門去，悲劇！如何挽救醫療？我得好好保養，看到正義的勝利。”

現在一般認為，裝支架的標準是血管狹窄70%以上。但病情穩定，甚至沒有任何症狀的患者，即使血管狹窄高於70%，也不應該放支架。但對這類（沒有症狀）的病人，醫生也經常動員他們放支架，說不放支架的話隨時可能心肌梗死、猝死。

這太荒唐了！支架什麼時候變成了預防心肌梗死的工具了？我沒有看到任何證據說（放支架）可以預防心肌梗死。

相反，裝支架的地方更容易長血栓。原理很簡單：手破了，血小板就會聚集在體表，這是身體的保護機制——而支架必須把血管內斑塊弄破，才能把血管擴開。而斑塊破裂，血小板也會聚集起來，於是出現了血栓。而血栓是引起心梗猝死的原因。裝支架怎麼可能預防心梗呢？

如果病人得了心梗，血管完全堵了，用支架把被血栓急性閉塞的血管擴開，恢復血流、挽救生命，從整體上是值得的——它是治療心梗的工具。但沒有證據證明裝支架能預防心梗。

2019年，在美國心臟協會科學年會上，有個叫“ISCHEMIA”的研究公佈了結果。這個研究花了大約1億美金，納入來自37個國家和地區的320箇中心的5179例受試者，其中有30多箇中國醫院參加。研究發現，保守治療組和干預組的患者，心肌梗塞猝死、心血管總死亡率最終沒有任何差別。

我有個同學是口腔科醫生，最近體檢發現一段血管狹窄71%——剛超過標準1%。他問：“就超過1%，可以不放嗎？”

他們醫院心內科醫生說：“您都是我們醫院的老主任了。我們要對您的生命負責任，不能討價還價的，不能拿生命開玩笑！”可能現在很多年輕醫生也並不懂，就是死板地根據指南來。

其實現在很多時候，我認為不是壞人辦壞事，而是好人辦壞事。這個非常可怕，一代一代醫生就被這麼教，誰來拯救醫療？

別看現在我反對支架，當年我推廣支架的力度是最大的

剛開始，一般醫院都沒有專門的心臟科室，只有心臟組，歸置在大內科下面。中國真正有心內科，是在80年代末90年代初。

最早做心臟介入手術，只有球囊擴張，沒有支架。1987年1月5號，我從美國紐約州立大學醫學院和芝加哥伊利諾大學醫學院進修回來，兩年後，我在北大醫院籌辦了一次介入手術的演示。那也是長城國際學術大會的第一次會，那時候還叫長城國際培訓課程（International Greatwall Training class）。

不過，那時支架手術只做了這一個，就叫停了，因為我認為不安全。

當時未再做是因為當時預防支架血栓的藥物僅有阿司匹林，尚無實現“雙抗”（抗血小板）的另一藥物，而只好用抗凝藥華法林替代。

所以我選了一個最簡單的病變，只為演示一下這個技術是可行的，但隨後，我強烈建議不要再做。

等到1998年左右，出了防止血栓的“雙抗”藥物氯呲格雷。金屬裸支架才開始廣泛使用。

那幾年，我不認為有人比我推廣支架的力度更大。

當時北大醫院一年只能招生兩次，一次只能招4個人培訓。我就離開北大醫院，到了北京朝陽醫院。我們面對全國免費招生，來者不拒。

我每天晚上講課，白天做手術示範，誰都可以聽。來參加培訓的醫生都住居民樓的地下室，生活很艱苦，大家就像到延安上“抗大”一樣。那時，醫生都知道只有朝陽醫院是放開學習的，在其他很多醫院，醫生觀看一臺手術要交5塊錢——那時候錢還挺值錢的。

現在全國各地，至少北京半數以上的心內科主任都是我學生——就是那時在朝陽醫院培養出來的。

我反的是支架濫用，我不反支架。我反倒是中國第一個大力推廣支架使用的。那些年，我最早建立了急性心肌梗死“綠色通道”和胸痛中心，強調“時間就是心肌，時間就是生命”，讓支架救了很多心肌梗死病人的命。

到2008年奧運會前夕，我發現支架不適當使用比較常見了。當時有個在我這裡進修過的醫生，業內傳說他創造了新紀錄——給一個病人放了13個支架！

作為一個行醫這麼多年、在沒有支架的年代都看過很多心臟病患者的醫生，我首先感到困惑，因為從常識和經驗上完全不理解這種行為！

後來，我看到了德國做的一個研究，講一些患者透過藥物加運動結合治療，效果優於安裝支架。我就更堅定地反對支架濫用了。

2012年，我從北大人民醫院退休後，一直在行醫，在全國七八家醫院看診。

退休後的十幾年，我解決的是過度治療的後遺症。

我做了這麼多年心臟手術，現在看的卻不是疑難病例。幫病人判斷是否需要做心臟支架手術，也告訴已經做過手術但後悔的人，下一步的人生該怎麼走。

支架濫用的病人太多了，之前有太多的例子，我都記不清了。我只講一下最近幾個。

有一個烏魯木齊的患者，很年輕，86年出生，還不到40歲。他去醫院檢查，做了個心臟CT，當地醫生說CT不準確，需要心臟造影：如果造影顯示血管狹窄比較嚴重，可能要立刻做支架。

這個年輕人還沒弄明白，就簽了知情同意。出了手術室，他問醫生，得知一下子裝了8個支架，當時就崩潰了，通宵不睡。他跑到北京找我，說他後半生怎麼活。

10月份，我在廣西濱江醫院出診，有一個75歲的女患者，非常無奈地來找我。她本來沒有任何症狀，因為去醫院做檢查，醫生說血管狹窄，在兩年內做了5次手術——放了5個支架5個球囊。

她只要想到放支架的手術室，就覺得那是刑場，就算死掉也不願意再做了。每到夜裡，她想起這些，老覺得自己要出事情，可能還需要放更多，就會突然胸疼、非常痛苦。

我認為她現在的胸疼，甚至之前的胸疼，很可能是焦慮急性發作，根本不是冠心病。

所以我這些年，一直倡導“雙心醫療”。

有的患者親人去世了，有抑鬱情緒，不會因為情緒去看醫生。但如果他同時感到胸悶胸疼，或血壓有波動，會認為可能心臟出問題了，就去心臟科看醫生。但心臟科醫生不懂精神心理，認為只有胸疼就是心臟病。這也是我們醫生培育機制的問題，學科分割太嚴重。

現在我在某網路平臺出診，是跟合作多次的心理科醫生一起的，我們共同來做診斷、開藥，這是比較理想的方式。

對初診的病人，我至少會花40分鐘、一個小時，甚至兩個小時來問診，問診是醫生診斷患者疾病的基礎。比如，這個患者可能是抑鬱、焦慮導致的身體不舒服，過去可能所有的醫生都是按病治的，到我這兒可能要調整。看病看的是一個完整的人，按照指南“只要血管狹窄過了70%就放支架”，非常機械化、形而上學，充滿了片面性、絕對化。

最近我到長沙看病，一個48歲男患者說自己無症狀但被放了個支架，出院時問該注意什麼，醫生只有一句話：“6個月以後回來複查”。複查時發現血管裡又有狹窄，又放了兩個支架。

我說第一把煙戒掉，第二好好運動，第三個把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下。如果有條件，湖南有很多康復中心，去做康復。

我不能改變全域性，但我總覺得應該堅守一塊陣地。

肯定有很多壓力

這些年，我認為大約八成心臟支架是不需要做的。

2008年，我說至少一半支架不靠譜，就被圍攻了很久。一些人編造一些東西在輿論上醜化我。甚至說因為我不做支架，去嫉妒人家、攻擊人家。

支架代表著行業內大多數人的利益，代表著普遍的利益，我得罪了一個圈子。有相當多的醫生朋友不止一次提醒我要注意人身安全。

我沒什麼畏懼的，我從小就是在逆境中成長過來的。

父母都是河南醫科大學畢業的，文革中父母都被打倒過。我從小最沉重的包袱是家裡出身不好。因為出身，高考時很多專業不能報，我就報了農學院和醫學院，這兩個專業錄取會寬鬆一點。

後來畢業進北大醫院（注：北京醫科大學第一附屬醫院），有出國學習的機會，但學校基金優先支援年齡大的人，我當時是年輕人，不能用這些基金，就只有靠自己奮鬥去考。

我是北大醫院提副高、提正高最年輕的教授。一直以來，就覺得要靠自己奮鬥，不願意隨波逐流去拉關係，也比較討厭官場。

這些年我肯定有很多壓力，等於在跟一個體制對立，和非常多心血管醫生對立，很多醫生說“你一定很孤獨”。我享受孤獨，因為自己堅守是有價值的。

在我選擇做醫生那個年代，我們學雷鋒、學張思德，價值觀很清晰——當醫生，就要處處為患者的利益考慮，再擴大一點，為人民健康考慮。這個價值觀一直在，我才能充滿自信地堅持，不會因為壓力大就受不住。

我沒有圈子，但有靠山，我的靠山很堅定：有充分的常識，有充分的證據，有50年的臨床經驗，還有長期對病人的隨訪。

現在這些年肯定有很多壓力

從1970年畢業開始，到今年已工作了整整50年，我的從醫經歷可以分為三個階段。

第一個階段是在農村做全科醫生。

我1965年入學，從1968年復課鬧革命就下鄉，之後近十年一直在基層工作。那段時間，我去過阿里，在高原、荒漠、戈壁工作過，瞭解到中國最偏僻、最貧窮農村的醫療狀況。當年我們從接生到拔牙到眼科手術，什麼都做。

今天依然很懷念那段時光。那個年代，醫生都有預防概念。

後來2003年SARS 初期的時候，我在人民醫院，說最重要的不是消毒，一定是先隔離，這個判斷被證明是正確的。基於當時我下鄉的經驗：醫生到農村去不只是治病，要改水改廁，改變傳染病的環境。

第二階段是我70年代末回到北京，到北京醫科大學附屬醫院內科工作的時期。

那是北醫名醫薈萃的年代。

院長是“中國新生兒之母”嚴仁英。她下鄉看到順義無腦兒、先天性脊柱裂發病率高，孩子的媽媽被全村看不起，被說成妖怪。她就提出拋開傳統思維解決問題，與當時還沒正式建交的美國合作研究——現在都知道懷孕吃葉酸，就是那個研究的結果。

那些醫生有大家風範。為什麼我現在看一個病人要聊40分鐘？是他們讓我知道，不仔細問診是看不好病的。

80年代末我從美國進修回來進入心內科，是從醫的第三個階段。

我把心臟支架引進來，又反對支架濫用，主要是因為醫療逐利跟堅守醫生價值觀的矛盾。

不僅是心臟支架濫用，現在整個就醫的環境都和過去太不一樣了。現在大醫院人滿為患，患者無論什麼病都想看專家，結果就是等三小時看病兩分鐘。

像北京大醫院的專家，一人一上午要看50到100個病人。醫生不上廁所不喝水，看100個病人每人不到3分鐘，根本來不及真正瞭解病人，我們的醫生已經沒有時間去打地基。

這樣的模式，導致患者也改變了就醫方式。他們也體貼醫生，覺得“醫生沒有時間聽我訴苦”。患者一般拎著兩個袋子：一袋子全是病歷，另一袋子是體檢結果，或者一大堆的全身CT片，雙手遞給醫生：“你挑著看看，給個說法就行了”。

醫生跟患者不但沒有語言溝通，連眼神都沒有溝通，始終盯著電腦看影像。等問診結束的時候，醫生就寫出了一大堆的化驗單甚至住院條。

我這種看病方式成了另類，患者沒見過。

“雙心”為什麼許多醫生不願意做？因為花時間，不掙錢。

一看病人病情，二瞭解病人心情，三談工作生活經歷，四談性格，要花很長時間。而且又不開藥、不做檢查，不裝支架，只聊天。

過去有些年，和我一起工作的醫生，甚至不希望我回來查房：本來一天能裝20個支架，我回來就變成只裝3個了。甚至有的時候，大家晚上下班後、週末加班做支架手術，就為了要躲開我。

最大的衝突還是價值觀。醫療機構和從業人員如果天天想掙錢，醫療就變質變味了。醫療的底線是不傷害患者——醫生不一定都能救患者，但不傷害是底線，過度醫療是突破了醫療底線。

我現在的主要精力不是治療，而是推動疾病預防以及康復治療，這可能是我唯一的目標了。