這是一個74歲的老年女性患者，主訴為外傷後3天，發熱伴呼吸困難2天。患者3天前獨自行走時不慎摔倒，感到後腰部疼痛，查腰椎X線顯示：1.腰椎退行性變；2.胸10-腰1、3椎體壓縮；胸10及腰1椎體內異常密度影，考慮術後改變。腰椎MR：1.胸10、胸12、腰1、腰3椎體壓縮性骨折；2.腰椎退行性變；3.腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出（中央型）；4.腰背部皮下稍長T2訊號。

只因摔了一跤檢查即發現諸多問題，到底是損傷所致還是炎性改變？

患者入住我院骨科，給予了活血、止痛對症處理，擬行手術治療。而就在2天前，患者無明顯誘因出現呼吸頻率增快，1天前出現呼吸窘迫，伴高熱，測體溫39℃，遂轉入重症監護室救治。

該患者既往有高血壓20餘年，曾間斷口服坎地沙坦、苯磺酸氨氯地平片，已停服1年；冠心病10餘年，口服拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、單硝酸異山梨酯控制病情。否認糖尿病史。個人史、月經史、婚育史、家族史均無特殊。

我們對其進行了體格檢查，發現患者急性病容，呼吸急促，不能平臥，體溫37.4℃，呼吸45次/分，指脈氧飽和度85%（面罩吸氧8L/分），血壓80/50mmHg，心率150次/分，房顫心律。雙肺滿布乾溼囉音，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。L3椎體棘突壓痛。雙下肢輕度水腫。

輔助檢查的情況如下：

實驗室檢查：血常規：白細胞 13.34×10^9/L，中姓粒細胞百分比 90.6%，中性粒細胞計數 12.09×10^9/L。凝血：纖維蛋白原 601mg/dl，D二聚體7450ug/L。肝功：總蛋白 58.6g/L 白蛋白 24.8g/L 前白蛋白 111g/L。電解質：鈣 1.96mmol/L，磷 0.69mmol/L。糖化白蛋白：19.85%。心肌酶：穀草轉氨酶 40IU/L，乳酸脫氫酶 423IU/L，磷酸肌酸激酶 28U/L。空腹血糖：8.41mmol/L。腎功、血尿酸、血脂全套未見明顯異常。結核桿菌抗體、T-SPOT、EB病毒定量、鉅細胞病毒定量、G試驗、GM試驗、血沉、自身抗體全套、體液免疫全套均未見異常。呼吸道病原體IgM八項：肺炎衣原體抗體IgM+。餐後血糖波動於：11.5-13.2mmol/L，。女性腫瘤標誌物：癌胚抗原 5.37ng/ml。內毒素：66.27pg/ml。器械檢查：心電圖：房顫，心率130次/分。心臟彩超：全心增大（雙房為著），升主動脈增寬，左心功能正常低值，二尖瓣反流（中量），三尖瓣反流（大量），肺動脈高壓（輕度），主動脈瓣反流（少量），示波下心房纖顫。胸部正位片：1.兩肺紋理增重；2.左肺上野見團塊影，建議胸部CT進一步檢查。腰椎X線：1.腰椎退行性變；2.胸10-腰1、3椎體壓縮；胸10及腰1椎體內異常密度影，考慮術後改變。腰椎MR：1.胸10、胸12、腰1、腰3椎體壓縮性骨折；2.腰椎退行性變；3.腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出（中央型）；4.腰背部皮下稍長T2訊號。

10-17、10-18

10-17

除了需要進一步明確患者是否併發肺栓塞外，我們關注的終點是針對患者既往有高血壓病史，入科血壓低，是否合併膿毒症休克？

對該患者收住院後進行了診斷，結果為肺部感染I型呼吸衰竭；肺栓塞待診；糖尿病待診；高血壓3級（極高危）；冠心病 心律失常（心房纖顫） 心功能IV級；低蛋白血癥；電解質紊亂（低磷血癥）胸腰椎椎體壓縮性骨折（T10、T12、L1、L3）。

我們首先分析，這是一位老年女性，有高血壓病史。外傷骨折後出現發熱、血常規白細胞高、胸片提示左肺陰影，需考慮肺部感染，但感染來源不明。患者突發呼吸困難，血壓及血氧飽和度下降，D二聚體明顯升高，需進一步明確是否併發肺栓塞？肺部可聞及乾溼性囉音、房顫心律、心室率150次/分、雙下肢水腫、心超提示全心大、肺動脈高壓，均提示患者併發心功能不全。患者既往有高血壓病史，入科血壓低，是否合併膿毒症休克？

患者入科後APACHE II評分為14分，SOFA評分為9分，降鈣素原 17.333ng/ml，給予心電監護、無創機械通氣呼吸支援，呼吸機支援下查血氣分析pH 7.50，氧分壓 91 mmHg，二氧化碳分壓 35 mmHg，血乳酸 3.8mmol/L，A-a DO2 300mmHg。給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療及利尿治療（2天）後調整抗生素為亞胺培南西司他丁聯合萬古黴素治療（6天）。

複查D二聚體17940ug/L，BNP 634pg/ml,肌鈣蛋白0.04ng/ml，給予左西孟旦、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺泵入，並給予胺碘酮控制心室率。修正Geneva評分6分，Wells評分3分，中度可能肺栓塞，給予低分子肝素5000IU 皮下注射抗凝治療，1次/12小時。積極改善心功能，並給予營養支援治療。經過上述治療，患者體溫正常，氧合改善，肺部囉音消失，雙下肢水腫消失。複查血常規：白細胞10.97X10^9/L，中性粒細胞百分比95.31%，血小板75X10^9/L，降鈣素原2-10ng/ml,較前明顯下降。尿常規白細胞648個/ul，細菌數15402/ul，尿蛋白1+，紅細胞107個/ul，隱血1+。白蛋白27.6g/L。肌鈣蛋白、心肌損傷標記物正常，BNP 279.6pg/ml，D二聚體1420ug/L。血培養提示肺炎克雷伯桿菌。複查血氣分析示：pH 7.52 氧分壓78mmHg，二氧化碳分壓 38mmHg，血乳酸1.2mmol/L。逐漸脫離無創呼吸機，改為鼻導管吸氧。

病情轉折

離線當日患者再次出現寒戰、發熱，體溫38.8℃，伴血壓下降，血氧飽和度降至82%，急查血氣示pH 7.52，氧分壓 PaO2 47mmHg，二氧化碳分壓 33mmHg，血乳酸4.2mmol/L，A-a DO2 147mmHg。給予擴容、補液、升壓，並再次行無創機械。

對該患者進行通氣輔助呼吸，但療效不佳，遂行氣管插管有創機械通氣。血常規：白細胞32.06X10^9/L，中性粒細胞百分比95.7%，血小板45X10^9/L，降鈣素原 >100ng/ml。白蛋白27.8g/L。血沉、心肌損傷標記物正常，BNP 1150.4pg/ml，凝血APTT 41.5秒，D二聚體41300ug/L，纖維蛋白原降解產物130.17mg/L。繼續前述治療，患者仍高熱，體溫最高39.5℃，心率120次/分，呼吸26次/分，血壓120/80mmHg。雙下肺可聞及溼性羅音。腹部移動性濁音陽性。

究竟是感染加重還是肺栓塞惡化？D二聚體及PCT為何短時間內均迅速上升？……診斷迷霧重重，如何抽絲剝繭找對思路？

患者經過抗感染、抗心衰等治療體溫正常，肺部體徵消失，BNP及PCT均較前下降，為何再次出現發熱、血壓、血氧飽和度下降？究竟是感染加重，還是肺栓塞惡化？D二聚體及PCT為何短時間內均迅速上升？

為了進一步加強抗感染治療，我們換用了替加環素聯合美羅培南抗感染治療。並完善CTPA提示：1.右肺上葉尖段、下葉後基底段及其分支管腔內密度不均，栓塞不除外，建議密切隨診；2.兩肺下葉炎症；3.兩肺上葉結節及厚壁空洞，感染性病變可能，腫瘤不除外；4.雙側胸腔積液；5.心臟增大；6.肝內稍低密度灶，建議進一步檢查。急查床旁心臟及腹部超聲提示：1.雙房增大，主動脈增寬；左心收縮功能正常，右心繫統未見明顯異常；2.肝內混合回聲包塊，考慮：膿腫？腫瘤？複查血常規血小板低至17×10^9/L，調整低分子肝素劑量至5000U 1次/日，皮下注射，重組人血小板生成素 15000U 1次/日，皮下注射，並輸注血小板選懸液1個單位後行B超引導下肝膿腫穿刺引流術，引流出大量膿性液體。隨後行床旁支氣管鏡檢查，鏡下可見較多黃色膿性分泌物，以左側支氣管系統為著，支氣管刷片細菌塗片：檢見革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌，未見真菌、抗酸桿菌。連續三次痰培養、血培養、肝膿腫引流液培養均提示：肺炎克雷伯菌+-++，對頭孢三代及碳青黴烯等多種抗生素敏感。

10-23

至此，謎底呼之欲出。我們修正了診斷：侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染綜合徵（肝膿腫 敗血症 血源性肺膿腫）I型呼吸衰竭；膿毒症休克；膿毒性肺栓塞；2型糖尿病；高血壓3級（極高危）；冠心病 心律失常（心房纖顫） 心功能IV級；低蛋白血癥；電解質紊亂（低磷血癥）；胸腰椎椎體壓縮性骨折（T10、T12、L1、L3）。

該病例我們的最大體會是遇到糖尿病合併肝臟和肝外多發膿腫的患者，應警惕侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染綜合徵的可能

經過上述積極抗感染、引流、臟器功能及營養支援，患者生命體徵逐漸平穩，複查胸腹部CT提示：左肺空洞逐漸縮小變淡，肝臟膿腔逐漸縮小。頭顱CT提示：腦白質變性、腦萎縮。BNP、D二聚體、PCT逐漸下降。血培養轉陰，複查痰培養及支氣管肺泡灌洗液培養：肺炎克雷伯菌++，鮑曼不動桿菌++，白假絲酵母菌+，對阿米卡星、慶大黴素、妥布黴素、米諾環素敏感。其中鮑曼不動桿菌及白假絲酵母菌考慮為抗生素篩選後定植耐藥菌。尿培養先後回報：屎腸球菌＞1.0E+5cfu/r，對萬古黴素、替加環素、利奈唑胺敏感。光滑假絲酵母菌＞1.0E+5cfu/r。換用頭孢哌酮舒巴坦聯合萬古黴素繼續抗感染治療。直至血常規、尿常規、糞常規、心肌酶、肌鈣蛋白I、肝腎功、電解質、血脂、G試驗、GM試驗、內毒素均未見明顯異常。補充診斷：泌尿道感染（細菌合併真菌）。

10-27、10-28、11-07

11-07

10-23、11-07

凝血功能：

血常規、降鈣素原：

細胞因子

T細胞免疫功能

在此案例的診治過程中，我們最大的體會如下

肝臟是人體最大的細菌過濾器官之一。生理情況下，腸粘膜表面定植大量微生物與宿主共存，其中包括革蘭氏陰性腸桿菌細菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、少量放線菌和腸球菌。

在正常生理情況下，腸道菌群會少量進入腸粘膜下毛細血管，透過門靜脈迴流至肝臟，即「腸菌易位」。肝臟庫弗氏細胞足以將它們全部吞噬清除。如果門脈血流的細菌負荷超過了肝臟的處理能力，多餘的細菌還能夠從肝內膽管系統重新排入腸道，即細菌的「肝腸迴圈」。

然而，病理情況下這種平衡會被打破，從而導致肝膿腫、敗血症發生。在過去的四十年間，肝膿腫的病原譜已逐漸發生變化，肺炎克雷伯桿菌逐漸替代大腸埃希菌成為亞洲、美國、歐洲肝膿腫患者的首要致病菌。侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染導致的肝膿腫率先於1986年報道於臺灣，之後相繼被報道於東南亞各個國家和地區以及美國、歐洲等全球多個大洲，該現象的發生是否與病原微生物的生態空間轉移有關尚不清楚。有學者認為侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染好發於東半球尤其是新加坡、越南、韓國、香港等東南亞國家和地區的原因可能與該地區的人口密度、氣候條件、衛生情況以及用藥習慣有關。

已有研究證實糖尿病模型小鼠腸道微生態失調、一氧化氮產生增加致使腸道肺炎克雷伯桿菌易位到肝臟，同時血漿氨基轉移酶上升降低了肝臟清除肺炎克雷伯桿菌的能力。而糖尿病患者的中性粒細胞和巨噬細胞趨化和吞噬功能下降也是導致細菌清除不足的原因。高毒力肺炎克雷伯桿菌的毒力增強可能與鐵的攝取有關。肺炎克雷伯桿菌依據莢膜抗原血清型分為K1-K4型，其中K1、K2型是導致糖尿病患者罹患侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染綜合徵的主要血清型。有研究表明細菌的基因組成與細菌毒力有關，高糖微環境能夠促進肺炎克雷伯桿菌莢膜多糖的生物合成。

侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染綜合徵起病隱匿，臨床表現多不典型，多數患者沒有典型的腹部臟器感染性疾病病史和相應的臨床表現，約有10%-45%的患者可併發轉移性腦膜炎、腦膿腫、肺膿腫和眼內炎，有報道該綜合徵死亡率約為3%-48%，一旦併發中樞神經系統感染，死亡率可高達38%-91%，因此早期識別至關重要。該綜合徵好發於亞裔、血糖控制不佳的老年糖尿病患者，免疫低下宿主更易發生感染播散，導致肺臟、泌尿系統、眼、中樞神經系統、骨骼肌肉等全身多發膿腫。

一旦臨床發現糖尿病患者併發肝膿腫，應警惕侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染綜合徵，儘快完善病原學、影像學檢查以明確診斷。好發於肝右葉、單發、薄壁或無壁、易形成分隔、部分膿腫可見氣液平面形成，是此類肝膿腫重要的影像學特徵。胸腹部影像學檢查有助於早期發現病變，及時啟動經驗性抗感染治療。可經驗性選用含酶抑制劑的頭孢三代聯合氨基糖苷類抗生素或碳氫酶烯類抗生素抗感染治療，並積極進行超聲引導下經皮肝膿腫穿刺引流術。

本例患者系亞裔老年女性，入院血糖監測及糖化血紅蛋白水平均提示既往血糖控制不佳，起病前無明顯腹部感染性疾病症狀和體徵，胸部CT提示雙肺外帶多發空洞，上腹CT提示肝左葉多發膿腫形成。血培養、痰培養及肝膿腫穿刺引流物培養均提示肺炎克雷伯桿菌，對多種抗生素敏感，抗感染聯合肝膿腫穿刺引流有效。該病例總體特徵符合侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染綜合徵的臨床特徵，但肝膿腫並非位於常見的好發部位肝右葉。

該病例提示我們在臨床工作中如果遇到糖尿病合併肝臟和肝外多發膿腫的患者應當警惕侵襲性高毒力肺炎克雷伯桿菌感染綜合徵的可能，儘早給予恰當的經驗性抗感染治療。

參考文獻：

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[2] Lee IR, Sng E, Lee K-O, et al. Comparison of Diabetic and Non-diabetic Human Leukocytic esponses to Different Capsule Types Klebsiella pneumoniae Responsible or Causing Pyogenic Liver Abscess. Front. Cell. Infect. Microbiol. 7:401.

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專家介紹

石婕

醫學博士，西安交通大學第二附屬醫院主治醫師，現任陝西省藥理學會化療藥物專業委員會委員，西安醫學會腫瘤學會青年委員。主要研究方向為肺癌的發病機制及防治。參與國家自然科學基金3項，主持省級科研課題1項、校級科研課題1項。

方萍

博士，主任醫師，碩士生導師，西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科副主任，美國約翰霍普金斯大學醫學院訪問學者。兼任中華醫學會陝西呼吸結核分會重症學組委員，陝西省醫師協會重症醫師分會委員，西安醫學會重症學分會常委，西安市呼吸結核分會委員，中華醫學會變態反應學分會青年委員，陝西省保健協會過敏性疾病防治專業委員會主任委員。

楊拴盈

一級主任醫師，教授，博士生及博士後導師。西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科主任。教育部新世紀優秀人才。中華醫學會呼吸分會委員；中華醫學會呼吸分會肺癌學組委員；中國呼吸醫師協會肺癌工作委員會委員；國際肺癌研究會會員；《中華結核和呼吸雜誌》、《中華肺部疾病雜誌》、《中國肺癌雜誌》、《國際呼吸雜誌》《現代腫瘤醫學》、《中國呼吸與危重症雜誌》、《西安交通大學學報（醫學版）》常務編委或編委。主持國家自然科學基金4項，發表論文182篇，SCI 53篇，獲省科技進步二等獎2項，主編專著1部，參與制定肺癌診療相關指南、共識13部。

本文完