► 張劍寧 教授

專家簡介張劍寧教授 解放軍總醫院神經外科醫學部主任 ，主任醫師、教授，博士生導師，享受國務院政府特殊津貼，中華醫學會神經外科分會全國委員，中國醫師協會神經外科分會全國委員，中國醫促會神經損傷學分會主任委員，全軍神經外科專業委員會副主任委員，《中華神經外科雜誌》等雜誌編委，榮獲王忠誠中國神經外科醫師學術獎，全國“白求恩式好醫生”

近年來，我國神經外科以及神經外科重症管理都獲得了十分快速的發展，其新進展、新理念又進一步的影響著神經外科學的發展。現在從事神經外科的人員也同樣需要努力學習相關知識，瞭解國內外神經重症發展趨勢，進而加強學科建設。基於此，為進一步瞭解現狀及常見的止血問題等，本刊專訪了中國人民解放軍總醫院第一醫學中心神經外科醫學部主任張劍寧教授。

Q近十幾年來，我國神經外科重症管理不斷進步，您可以介紹一下近年來我國神經外科重症醫學有哪些重大發展和理念的更新？A張劍寧教授：神經外科學是近年來發展較快的臨床學科之一，且在神經外科的發展過程中，一個新的亞學科——神經重症監護醫學，其對危重症患者和圍手術期患者的康復治療護理上起到了非常重要的作用，逐步在神經外科領域佔據著舉足輕重的地位。目前我國神經外科重症醫學的進展主要有以下幾個方面：（1）一改過去輕症、危重症在一個病房的狀態，建立了獨立的重症監護病房，有利於對危重患者的觀察、護理和搶救；（2）重症監護病房配備了有別於普通病房的醫療裝置，除各種常規的生命體徵監測儀器外，還有呼吸機、B超、心電圖、除顫儀、微透析監測、纖維支氣管鏡等。把以上現代化儀器裝置以及各種監護復甦裝置集中使用，可以提高這些醫療儀器的使用效率且便於維修保管。另外，遵循完全獨立的系統，甚至為保障患者的生命安全，病房內空氣也經過了過濾、淨化；（3）隨著人們對於神經外科重症管理醫療服務需求的不斷變化，也促進了重症管理隊伍愈發專業，甚至成立了相應的學會、組織機構、學術機構等進一步加強隊伍成員間的成長、交流、學習，長期推進有利於理念更新以及實現規範化、正規化的重症管理；（4）神經外科重症管理同樣實行多學科合作的診療模式，有利於對患者疾病情況的精準判斷和治療。

Q對於神經外科手術術後出血風險或血腫擴大的風險，有哪些注意的要點？A張劍寧教授：針對術後出血風險，最重要的在於做好術中的止血，這是減少術後出血的最根本措施。另外，對於患者而言，為降低術後出血風險，均需要做術前評估，包括凝血機制情況、患者全身情況、血糖血壓監測，且需認真考量是否有可能給患者帶來凝血功能障礙等。在經過準確的評估處理，並保證患者凝血機制健全的情況下可開展手術。此外，要做好患者術後觀察，不論患者顱內出血多少，都會引起顱內的佔位效應，因此保持仔細的觀察是管理出血很重要的手段。而在觀察中，既包括醫護專業上的檢查和觀察，如醫學影像技術術後CT複查、顱內壓監測等。在發現出血的情況時，做出及時處理。

Q神經外科圍手術期出血主要是指各種原因導致的手術部位出血或再出血，嚴重者可導致顱內壓增高、腦水腫等臨床危象，危及患者的生命。出血後有各種應對措施，與止血器械和材料相比，止血藥物比如以尖吻蝮蛇血凝酶為代表的蛇毒血凝酶有哪些特點和優勢？A張劍寧教授：神經外科的手術部位決定了即使少量的出血也可能會危及患者生命。所以，圍手術期出血及再出血的有效防治對提高手術療效，減少手術併發症十分重要。神經外科手術一般視野小、部位深，止血較困難，需要藉助各種止血材料和藥物，止血器械和材料一般在手術中使用，止血藥物對於預防術後滲血有較好的效果。因此，選擇安全有效的止血藥物十分重要。尖吻蝮蛇血凝酶（HCA）在臨床上很常用，它是一種從尖吻蝮蛇毒液中提取分離出的蛇毒類凝血酶，其作用機制是降解纖維蛋白原，生成纖維蛋白單體從而達到止血效果。以蘇靈為代表的尖吻蝮蛇血凝酶藥物也是我國企業自主研發的新藥，其藥理活性以及對於人體凝血過程的作用部位清淅，作用靶點獨特，成分單一，只作用在凝血瀑布的最後一個環節，使下游的纖維蛋白原變為纖維蛋白凝塊，不放大凝血效應，不會引發其他生物學效應，在臨床中的應用安全可靠，止血但不易形成血栓，有望能夠達到維持正常凝血過程的理想止血狀態，也避免了某些止血藥物引起血栓的副作用的風險。

Q蛇毒血凝酶在促凝血止血的酶類藥物中的使用量最大，在神經外科圍手術期，蛇毒血凝酶可用於術前、術中及術後止血，對其安全性和如何正確使用蛇毒血凝酶，您有哪些看法？A張劍寧教授：神經外科手術對患者造成創傷後，會損傷患者的血管內皮細胞，從而啟用凝血過程。在臨床上，為了預防患者術中、術後出血，會給予相關凝血藥物進行止血處理。另一方面，手術患者術後需要長期臥床靜養，血液流動較慢，血液迴圈系統中容易發生瘀滯現象，會導致患者術後血液形成高凝狀態，從而形成血栓和栓塞。因此，使用新型凝血藥物，評價其安全性具有重要的臨床意義。當然，在神經外科手術中，臨床醫生應適度使用止血藥物，才能真正發揮藥物作用，避免不良反應。而且在聯合用藥方面，以蘇靈為代表的尖吻蝮蛇血凝酶可與其他藥物聯合使用。如抗凝血藥物低分子肝素、抗纖溶系統藥物等，均不影響其止血作用，所以在需要權衡患者止血和凝血功能時，其具有明確應用優勢。