在國內腦膠質瘤的喚醒手術，南部戰區總醫院神經外科一直走在國內前列

目前，膠質瘤在手術中的腫瘤邊界和功能邊界如何確認？最大切除甚至超大切除是標準究竟是什麼？基於喚醒手術的膠質瘤切除又有哪些進展？

近日，解放軍南部戰區總醫院神經外科主任白紅民教授，接受了神外前沿新媒體的專訪，內容要點如下：

神外前沿：腦膠質瘤切除的金標準是依靠電生理還是影像學？

白紅民：切除上的金標準還是以影像為主，但是手術中的功能判定，是以DTI為主，還是以電生理監測為主，我認為目前還是應該以電生理為主。

DTI雖然有很多優勢，但近期發現了幾個缺陷。DTI對運動區也就是錐體束的顯示是非常理想的，但對特殊的神經束如弓狀束、額枕束等，採用不同勾畫範圍和不同的引數，所產生的纖維束就可能會不一樣。所以，特異性和靈敏性都會有所改變，在語言區的應用並不理想。有國際上的研究顯示，各個中心做出的DTI資料，相互之間的差異非常大。

神外前沿：電生理監測，目前有沒有需要改進之處？

白紅民：直接電刺激也不是萬能的，操作方法不當容易造成假陽性和假陰性結果。不能持續電刺激，否則可能會誘發癲癇。另外，我們只是刺激了操作面上的一個點，所以也不能說是絕對的金標準。

我們在實踐中如何解決這些問題呢？就是以喚醒為核心。如果喚醒狀態下，患者的功能出現障礙了，說明這個區域可能接近功能區了，我們再進行電刺激就有的放矢了。

我覺得電刺激是金標準，但是如果掌握不當，就不一定是金標準了。

神外前沿：如何看待術中磁共振、超聲、黃熒光等手段？

白紅民：我們看到的腫瘤範圍，永遠沒有實際範圍那麼廣，我們不應該只盯住腫瘤而是應該看腫瘤周圍的腦組織，要保護的是腦功能，如果我們盯住功能，那影像等手段可能就沒有那麼重要了。這些影像學手段中，目前對我來說最有價值的就是B超，能夠大概確定腫瘤範圍，然後按照功能邊界來切除。另外，如果出現小型的術中磁共振，應該對手術中腫瘤殘留的確認會很有幫助。

神外前沿：很多研究證明DTI和喚醒手術確定的範圍有重合，是否有一部分腫瘤可以只依靠DTI就可以了，不用術中電刺激了？

白紅民：我覺得是可以的，隨著影像學技術的進展，可能會逐步取代喚醒手術，但目前DTI等技術還是不完善的。

神外前沿：近年來，科室在喚醒手術上，還有哪些進展？

白紅民：在膠質瘤喚醒手術上，我們近年來有一些特色。主要是擴大切除，包括對非功能區膠質瘤的超大切除。超大切斷的標準，第一是影像學上沒有病變，第二是手術後殘腔的體積大於術前腫瘤的體積。這都是按照功能邊界來切除的，目前越來越多的觀點認為超大切除對病人預後是有幫助的。

神外前沿：超大切除和沿著水腫帶切除，有何異同？

白紅民：我們說的超大切除，通常指低級別膠質瘤，而低級別膠質瘤通常沒有水腫帶，我們是按照磁共振 T2Flair來確定邊界的。膠質母細胞瘤的切除標準，按照目前的指南是影像學上的強化病變切除就認為是全切除了，現在有觀點認為應該把強化外的水腫區也切除了，那在水腫區之外還要不要切除，目前還沒有定義。

神外前沿：低級別的超大切除的標準，T2Flair外擴大到多少釐米，是否無限制擴大？

白紅民：我們在實踐中發現不能無限制擴大，因為功能區阻止了擴大的程度，如果功能區只能擴大5毫米，但前方擴大了3釐米，有什麼意義呢！我們實踐中的“最大安全”切除的標準，一個是腫瘤外側的正常蛛網膜，比如腫瘤已經侵襲到蛛網膜了，那要找到再外側的一個蛛網膜；一個是腫瘤外正常白質擴大一釐米就可以了。另外就是功能邊界，靠術中喚醒直接電刺激來實現的。

神外前沿：復發膠質瘤進展？

白紅民：這幾年我們也嘗試了在復發的膠質瘤中採用喚醒手術，復發的腫瘤喚醒手術有一定特點，就是硬膜開啟範圍有限，且開啟過程中就有可能造成功能障礙。因此我們小範圍開啟硬膜，皮層下白質纖維束是核心，我們發現復發膠質瘤也可以採取喚醒手術，也可以達到最大化切除。有些患者原來認為有功能的部分，在復發後的功能推移了，功能重塑的越來越多。這就可以在復發之後，把上一次手術中無法切除的部分再次切除了，以延長患者的高質量生存期。

專家簡介

白紅民 教授，醫學博士，南部戰區總醫院神經外科主任、副主任醫師，碩士研究生導師。現任中國醫師協會膠質瘤分會手術及相關技術副組長，中華醫學會經外科分會神經電生理學組組員。2009年在法國Duffau教授所在的Chauliac醫院專門學習喚醒手術。主要從事腦功能區病變喚醒手術、腦功能定位和膠質瘤綜合治療工作；此外還從事顱內各種腫瘤的個體化、標準化治療，重型顱腦損傷的綜合救治，腦積水，腦脊液漏等疑難疾病的精準診療。負責國家自然科學基金和廣東省自然科學基金各1項，第一作者和通訊作者發表論文26篇，SCI6篇，參編參譯包括《尤曼斯神經外科學》等在內的專著6部。參與編寫《喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術的專家共識》和《喚醒狀態下切除腦功能區膠質瘤手術技術的指南》，獲中華神經外科學會優秀中青年論文二等獎和塗通今優秀論文一、二、三等獎各一次，中國醫師協會膠質瘤分會優秀論文二等獎和優秀手術影片二等獎。近年來分別獲軍隊科技進步二等獎、軍隊醫療成果二等獎、廣東省科技進步二等獎和軍隊醫療成果三等獎各1項。獲實用新型專利5項，發明專利2項。多次獲得醫院先進個人，2011年獲醫院十一五科技新星，醫生標兵。