張小鵬教授，原第四軍醫大學西京醫院研究生。從事神經外科35年，臨床經驗豐富。擅長於顯微微創顱內腫瘤切除手術。尤其是垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區腦膜瘤、腦室腫瘤、聽神經瘤等顱底及深部腫瘤手術。對鞍區腫瘤手術後併發症有深入研究。
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設計適用於顱底鞍上中線區域、突入第三腦室前部甚至達室間孔以上水平腫瘤的手術入路。方法3 例實體顱骨解剖測量明確額鼻縫寬度、兩側眶上切跡間距離、額鼻縫中點至兩側眶上切跡連線中點的距離。MRI 測量額竇底部水平線與額竇底部至室間孔連線的夾角，同時測量額竇底部至室間孔距離。3 例第三腦室前部腫瘤切除臨床驗證該入路可行性。結果①額鼻部骨性結構測量：額鼻縫平均寬度2.8 cm，兩側眶上切跡平均間距5.2 cm，額鼻縫中點至兩側眶上切跡連線中點平均距離1.4 cm。②MRI 顯示額竇底部水平線與額竇底部至室間孔連線夾角平均24°，深度平均距離6.5 cm。③手術設計為“U”形切口，經該入路鎖孔顯微手術可全切腫瘤。結論額鼻鎖孔手術入路以額鼻縫為骨性標誌點，相關區域性解剖滿足鎖孔手術的骨窗要求，經該入路利用自然間隙可直達第三腦室與室間孔區域，實現以最小損傷取得最大療效的手術目的。
trans-frontonasal keyhole; skull base neoplasms; third ventricle; anatomy
生長於視交叉以上、突入到第三腦室上部和室間孔區域的鞍中線區腫瘤因位置較高，採用翼點或眉弓鎖孔入路均需較高地上抬額底，可能挫傷額底及拉傷嗅神經。若該類腫瘤同時向兩側明顯擴充套件生長時，手術側腫瘤由於受術側額葉遮擋也難於顯露。為達到顯露此部位腫瘤的目的，本研究設計額鼻鎖孔入路，從解剖上研究額鼻鎖孔入路的手術可行性。
1 物件與方法
1.1 顱骨標本區域性解剖觀察3 例成人顱骨標本，其中1 例骨性標本購自南方醫科大學解剖教研室，2 例顱骨標本為本研究團隊病例三維成形標本。在顱骨標本外表面上，觀察額骨鼻突在顱前窩下端位置與毗鄰關係；測量額鼻縫上額骨鼻突寬度，兩側眶上神經切跡之間距離，額鼻縫至兩側眶上神經切跡連線中點距離；觀察額鼻縫後方的區域性解剖毗鄰關係與眼眶頂板位置走向，測量眼眶頂板前端至篩孔部位的高度。判斷能否在顱骨上形成鎖孔骨瓣。
1.2 影像學測量在本院fPAX 影像資訊系統隨機抽取20 例檢查正常的顱腦MRI 矢狀點陣圖像，以額竇底部畫水平線，測量該水平線與額竇底部、室間孔作者單位： 510010 解放軍廣州總醫院神經外科 連線的夾角，以及額竇底部至室間孔距離。明確額鼻鎖孔手術入路顯露室間孔區域的行進角度與距離。
1.3 病人實體解剖標誌觸控辨認選取本研究團隊2016 年4 月－2017 年2 月手術的11 例鞍中線區域腫瘤病人，進行額部表面觸控，以辨認額鼻縫、眶上神經切跡，判斷能否以這些解剖結構作為標誌進行鎖孔皮骨瓣設計。
2 結果（圖1~4）
2.1 顱骨標本解剖特點與測量額骨鼻突下端為顱前窩外表面最低處，其與鼻骨相連處有明顯骨性連線縫隙，即額鼻縫（圖1A）。額鼻縫處的額骨鼻突平均寬度2.8 cm （圖1B），額鼻縫明顯低於同樣構成顱前窩底的眶頂板，兩者高度差近2 cm （圖1A、圖1C）。兩側眶上神經切跡之間平均距離為5.2 cm（圖1D），額鼻縫至兩側眶上神經切跡連線中點的距離為1.4 cm （圖1E），此距離不能形成滿足手術需求的骨瓣，因此，在額鼻縫上形成“U”形皮瓣時，應將雙側切口上端垂直上延至眶上神經切跡以上，皮瓣向上牽拉以滿足3 cm × 3 cm 骨瓣要求。額鼻縫後方，與額骨鼻突部垂直相連線為篩孔區，因此，額鼻縫可視作篩孔平面在顱骨表面的投影，篩孔區為顱前窩內最低處，這與額鼻縫是眶額表面最低處相吻合。兩側篩孔區中間有雞冠分隔，明顯突出於篩孔區中部的雞冠可作為術中骨性標誌（圖1F）。嗅神經起源於篩孔位於雞冠兩側。兩側眶頂板雖然承載額葉底面而構成顱前窩底的大部分，但並不是顱前窩底最低處；眼眶頂板特點是呈前高後低位，其前端至篩孔部位的垂直高度差，在顱骨標本表面投影相當於從額鼻縫至眼眶頂板的高度差，約為2.0 cm （圖1C）。
2.2 影像學測量額竇底部水平線與額竇底部、室間孔連線的夾角為18°~30°，平均約24°；額竇底部至室間孔距離為6.1~6.8 cm，平均6.5 cm （圖1G）。在實際手術中，為抵消夾角（術野視角24°） 給手術操作帶來的不利影響，可在病人仰臥位時，頭部儘量後伸25°以上，以改善操作體驗。2.3 病人實體解剖標誌辯認在11 例鞍中線區域腫瘤準備手術的病人中，均可觸控感知額鼻縫與雙側眶上神經切跡（在眼眶上緣內側1/3 處可觸控辨認）。因此，額鼻縫與兩側眶上神經切跡可作為皮骨瓣設計的骨性標誌。
2.4 手術入路設計透過以上研究，筆者設計位於額鼻縫以上、下部寬2.5 cm （額骨鼻突寬度以內）、中間寬3.5 cm （兩側眶上神經切跡間距以內）、上下間距3 cm 的骨窗。透過這樣的骨窗，經過兩側額極間潛在間隙、以約25°伸向頂枕部、深入約6.5 cm，即可到達第三腦室前壁上部與室間孔區域。2.4.1 手術體位： 因為從額竇底部往頂枕需呈約25°夾角行進，才能到達室間孔處。當病人仰臥位、術者位於病人頭頂側操作時，此25°夾角的術中操作方向為由前下方往後上方操作的不佳狀態。所以病人仰臥位時，要求頭位後伸25°以上抵消前述夾角。使手術由前下方往後上方的操作，變為由上往下操作，達到術者操作方便、舒適目的。
2.4.2 頭皮切口和骨瓣： 在兩側眶上神經切跡內側，做底部顯露額鼻縫的4 cm × 3 cm“U”形皮瓣（圖1H），要求顯露額鼻縫和避免損傷眶上神經，皮瓣翻向額側。在額鼻縫額側的額骨鼻突上，鑽孔直接穿透額竇下部後壁（篩孔上緣），銑刀進入後壁，從兩側額竇下部後壁開始銑下骨瓣約3 cm × 3 cm（圖1H）。完全刮除骨窗及骨瓣上額竇黏膜並用消毒液沖洗、骨蠟封閉。
2.4.3 顱內操作設計： 在骨窗下緣（靠近額鼻縫）結紮矢狀竇，剪斷大腦鐮，向後弧形剪開硬膜翻向額側。離斷矢狀竇位置越靠近起始端，對靜脈迴流影響越小，術後不良反應越輕，且從起始端離斷矢狀竇與大腦鐮可減少斷端對顯微鏡視野的遮擋。顯微鏡下從兩側額極半球間進入，以雞冠為中線區第一解剖標誌，向前下方解剖，顯露蝶骨平臺為第二解剖標誌。在蝶骨平臺平面的兩側，可見雙側嗅神經位於術野兩側，由於經中線半球間進入，嗅神經不會受到嚴重牽拉而避免損傷。蝶骨平臺後下方兩側可見雙側視神經，沿視神經解剖到視交叉、前交通動脈複合體及雙側大腦前動脈A2 段，繼續在半球間額葉底面，沿兩側大腦前動脈A2 段向深部分離，即可分別顯露第三腦室前壁下、中、上段。視手術需要切開第三腦室前壁，進入第三腦室。室間孔應位於第三腦室前壁上部後方。
2.5 臨床實踐驗證（圖2~4） 選取3 種不同型別的病變進行額鼻鎖孔入路手術驗證。例1 為巨大型垂體瘤，腫瘤自鞍區向上突入至胼胝體高度，代表上突到室間孔以上高度的腫瘤型別（圖2）；例2 為鞍區腦膜瘤，特點為自鞍區向兩側突出於雙側海綿竇外，代表側突明顯的腫瘤（圖3）；例3 為第三腦室上部海綿狀血管瘤，特點為病變不大，但位於第三腦室上部，手術無法類似前2 例可循病變解剖，而完全依靠前期解剖正常組織顯露病變（圖4）。手術結果：腫瘤及病變顯露良好、切除結果滿意；3 例病人均術後當日清醒，無重要神經功能障礙，嗅神經、視神經、垂休柄完整保留。
圖1 額鼻鎖孔入路解剖測量1A 額鼻縫：額骨鼻部與鼻骨相連線處。其後方篩孔為顱前窩最低處，明顯低於眶頂板1B 額鼻縫上寬度2.6~2.8 cm，形成骨窗的底寬不應小於2.0~2.5 cm，是術中顯露室間孔區域的關鍵步驟1C 額鼻縫為篩孔在顱骨表面的投影，其與眶頂板表面投影高度差1.9 cm，表明篩孔區比眶頂板低近2 cm 1D 兩側眶上神經切跡間距5.2 cm，寬度滿足鎖孔骨窗要求1E 額鼻縫-眶上神經切跡連線中點的距離僅1.4 cm，因此“U”形皮瓣切口上緣要垂直上延，才能形成3 cm × 3 cm 骨窗1F 額鼻縫後方為篩孔；眶頂板呈前高後低位，其前端高於篩孔約2 cm；額骨鼻部顱內側有中線骨嵴，骨嵴兩側為額竇，顱骨上鑽1 孔於骨嵴上，顯露兩側額竇後壁硬膜，一體化銑下額竇大部與骨瓣1G 額竇底部-室間孔平均距離6.5 cm；額竇底部-室間孔連線與額竇底部水平線夾角20°~30° 1H 兩側眶上神經切跡間“U”形皮瓣，不損傷眶上神經，皮瓣顯露額鼻縫。在額鼻縫上緣鑽孔穿透中線骨嵴，顯露額竇後壁硬膜。將額竇大部與骨瓣一體化取下圖2 巨大型垂體瘤MRI 術前腫瘤頂端上突到胼胝體高度2A 術前冠狀位T1 2B 術前矢狀位T1增強圖2C 術後冠狀位T1增強2D 術後矢狀位T1增強圖3 鞍區腦膜瘤MRI 3A 術前冠狀位T1增強3B 術前矢狀位T1增強3C 術後冠狀位T1增強3D 術後矢狀位T1增強圖4 第三腦室上部、室間孔區域海綿狀血管瘤MRI 4A 術前冠狀位T1增強4B 術後冠狀位T1增強1A 1B 1C 1D 1E1F 1G 1H 2A 2B2C 2D 3A 3B3C 3D 4A 4B
WILSON[1]1971 年首先提出鎖孔神經外科，但當時僅為省時，並非是現在鎖孔外科的含義，即以最小創傷獲取病人最大手術收益。鎖孔手術最重要的是關鍵孔的選擇[2]。本研究以鎖孔手術理念設計額鼻鎖孔入路，該入路與LIN 和QIU[3]設計的眉間鼻根鎖孔入路不同處是關鍵孔位置，本入路強調如何顯露第三腦室上部及室間孔區域病變，要求骨窗低至額鼻縫，強調骨窗下緣位於額骨縫上的寬度不能小於2.0 cm，明確操作入路主要從額鼻縫上緣進入。對單個病人而言，手術入路選擇應考慮腫瘤解剖特點與術者相關經驗等因素[4]。但骨性結構相對固定，本研究重複測量兩側眶上神經切跡間距、額鼻縫至眶上神經切跡間距等，測量結果與文獻報道國人顱骨標本相關資料基本相同[5-6]。本研究增加與手術入路有關的解剖研究，如：額鼻縫至眶頂板表面投影線高度，額竇底部水平線與額竇底部至室間孔連線的夾角，額竇底部至室間孔距離等測量。筆者提出：顱前窩底最低處為篩孔區，其顱骨表面投影為額鼻縫；眶頂板雖構成顱前窩底大部分，但並非顱前窩底最低處。本入路最大優點：從顱前窩底最低處進入，可增大進入第三腦室上部與室間孔區域的角度，而有利於顯露，同時避開胼胝體阻擋；從兩側額極半球間分離進入，無需抬起額葉底面，避免損傷額葉底面和嗅神經，達到直視下顯露第三腦室上部與室間孔區域。應注意的是額鼻鎖孔骨窗雖然為3 cm × 3 cm，這是指骨窗上下距離和寬度，而額鼻縫處額骨鼻突平均寬度僅2.8 cm，手術視野主要從額鼻縫處進入，因此，要儘可能使骨窗下緣（額鼻縫上緣處） 寬度達2.2~2.5 cm 以上，才能達到本手術入路設計目的。若骨窗下緣小於2.0 cm 將導致手術操作困難，術者難免會從寬度為3 cm 或以上的骨窗中部進入，如此就失去額鼻鎖孔入路的意義。對位置不太高的鞍中線區腫瘤，我們仍採用眉弓鎖孔入路為主或者翼點入路。眉弓鎖孔入路大體相當於額底外側入路，需要從眶頂板上抬起額葉底面來顯露腫瘤頂部。當腫瘤位置較高，如位於第三腦室上部或突入室間孔部位時，眉弓鎖孔入路需將額葉底面抬起較高，此時嗅神經受牽拉明顯，有拉斷、損傷、嗅溝處靜脈出血等麻煩，或額葉底面因牽拉過度導致腦挫裂傷。當腫瘤頂部向兩側側突明顯時，應用眉弓鎖孔入路由於視角被同側額葉阻擋也顯露不佳。翼點入路也存在同樣問題。眉間鎖孔沒有強調骨窗低至額鼻縫[6-8]，仍不是從顱前窩底最低處進入，沒有增大從顱前窩底進入第三腦室上部與室間孔區域的角度，因此，仍可能受到胼胝體前部阻擋，難以實現從自然間隙直視第三腦室上部與室間孔區域。眉間鎖孔入路手術以鞍區病變、嗅溝腦膜瘤、前交通動脈瘤等為主，未涉及第三腦室上部與室間孔區域；其皮瓣骨窗設計僅在兩眉之間。由於一般鞍區腫瘤和前交通動脈瘤的手術，採用眉弓鎖孔入路或翼點入路完全可達到目的，因此，眉間鎖孔入路應用遠不及眉弓鎖孔入路廣泛。本研究沒有測量更多顱骨標本以探討骨窗設計的可行性，因為相關解剖資料和標誌，可在術前病人眶額外表觸控測量或MRI 影像上測量，可實現術前設計額鼻鎖孔骨窗大小及預估可行性。另外，術前最好給予病人顱骨正側位X-線攝片，瞭解額竇大小發育情況；仔細判讀MRI 矢狀位片，確認額竇底部後方為顱內，避免部分額竇過度發育病人，開啟額竇底部為前組篩竇的尷尬。這些術前準備工作有助於皮瓣、骨窗設計和操作預案制定。本手術入路的缺點：①額竇大部分切除而位於骨瓣上。因此，要求刮除骨瓣及骨窗上殘餘額竇黏膜，並以消毒液沖洗、骨蠟嚴密封閉，這是避免顱內感染的重要環節。②操作比眉弓鎖孔入路複雜。對較大腫瘤往往要結紮矢狀竇前極，剪斷大腦鐮，從額極半球間解剖分離等操作。
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