一：看病歌(王錫鑫)
淺學醫理已多年，精微奧旨豈敢言．
閱歷自信知症處，不敢秘密載簡編．
有病先要望氣色，面色光澤病易痊，
赤紅如潮血虛極。實火唇紅並口幹，
口唇白者陽分弱。鼻孔紅燥肺火炎，
耳疼腎熱或君火。心熱舌紅又燥煩。
肝肺有熱現於面，左肝右肺見兩顴。
面色青黑肝腎虧，白主氣虛宜培元，
色若黃滯脾有積。眼下青色定主痰，
鼻青腹痛病主死，目赤面青命難全。
色見生氣如何認，青如翠羽黃蟹解。
赤似雞冠白豚脂，黑如烏羽俱能全。
面色難治亦當辯，白如枯骨黑炱煙，
青若草茲紅衃血，黃似枳實壽難延。
蟲積口唇主白點，似肌吐酸腹痛纏。
陽虛腹痛按即止，按之轉甚食火痰。
臍腹疼痛少陰證，小腹疼痛厥陰寒。
察眼觀色辨虛實，先視瞳神清濁焉。
清者無病濁有疾，濁而散大腎虛傳。
瞳神枯小腎有火，綠水灌咮醫亦難。
黑睛高起肝之實，淡紅浸睛血虛煩。
小眥淡紅心虛悸，大眥紅者心實燔。
眵多不結肺氣虛，眵多而結肺火煎。
白睛紅者肺有熱，紅甚破血散風寒。
白睛青者肺腎弱，白睛黃者不一般。
深黃一定主溼熱，黃如敗草是氣寒。
黃如金燦肺有火，膽虛口苦睛黃邊。
脾實熱極眼皮腫，虛腫不紅又不堅。
復看舌胎分表裡, 紅黃有火清即安.
陰虛之極胭脂舌，實火便赤兼舌幹。
火之深者黃多燥，脈實下之莫遲延。
黃滑有寒宜溫表，白滑便常是陰寒。
白滑裡寒溫中急，白澀裡熱黃滑寒。
若是白胎小便赤，疫熱在裡飲達原。
舌黑原來分數種，仔細觀察要心虔。
火極似水生芒刺，誤服熱藥喪黃泉。
水極似火氣息冷，回陽救急妙同仙。
腎氣虛極舌胎黑，滋陰潤燥莫遲延。
精液枯極舌燥黑，回陽八味妙通玄。
瘟疫舌黑皮自脫，先下後清自然安。
惟有傷寒辯陰陽，察形的當病易痊。
陽證心煩身惡熱，陰證聲低體畏寒。
陽證氣粗兼口臭，陰證蜷臥並懶言。
陽證譫語目如火，陰證鄭聲理舊言。
陽證面紅思飲水，陰證面青閉目眠。
七日以前若誤下，轉成漏底病難痊。
定要問病知來歷，細心察實病易痊，
畏風一定是傷風，畏寒一定是傷寒。
傷風發熱身有汗，壯熱無汗是傷寒。
不思飲食定傷食，脾虛健脾自安然。
喜飲冷水知有火，好飲熱湯是有寒。
陽虛自汗氣不足，陰虛盜汗不歸元。
血虛五心多內熱，氣虛時常體畏寒。
陰氣衝陽耳鳴閉，陽氣限陰腹鳴弦。
冬至以後多陽症，夏至以後陰症纏。
暑傷於肺多煩喘，暑擾於營汗不幹。
血不養筋為拘攣，氣溼爭熱肢腫痛。
溼傷筋骨成痿弱，眉稜骨痛有風痰。
牙床經腫陽明熱，牙床紅腫胃火焮。
腰痛耳鳴腎氣虛，頭痛耳閉是有痰。
口苦膽虛並心熱，口酸肝實虛命元。
口辛脯熱脾上乘，脾家有熱口常甘。
口淡胃熱或虛元，口鹹腎熱宜滋水。
腰痛宜分寒與溼，腰痠房勞不待言，
勞神頭眩心怔忡，肥人頭暈多主痰。
色慾頭昏腰膝軟，氣虛頭暈神不全。
風腫面板多淋閉，氣腫時消又時旋，
食積腫來肚腹痛，血腫面板赤脈纏。
陽水腫兮小便澀，陰水脾腎兩虛看。
上腫下消宜發汗，下腫上消貴培元。
手陷起遲知水腫，手陷隨起氣使然。
朝寬暮腫血虧損，暮寬朝腫氣虛傳。
脫肛不痛氣血弱，脫肛腫痛風火連。
晝瘧表邪兼補氣，夜瘧補血並疏肝。
化痰消積更利水，虛者補之始能痊。
痰熱流走瘡瘍見，痰寒凝結在胸前。
寒勝則痛火勝腫，風麻溼麻木氣滯。
氣鬱結者胸脅痛，溼鬱周身痛不安。
痰鬱氣喘多脅痛，血鬱四肢無力焉。
肝氣痞塞胸脅脹，脾氣不升頭昏眩。
中風脈浮手足暖，中氣脈沉手足寒。
腹滿時痛為不足，腹滿有餘痛纏綿。
痛在瀉前為實積，痛在瀉後是虛元。
咽痛紅腫三陽熱，咽痛不渴三陰寒。
氣虛血熱必發疹，表虛裡實使之然。
病系假寒清內熱，病系假熱溫真元。
胎前宜涼疏兼補，產後溫補逐瘀先。
真陰將亡小便絕，真陽將脫面紅鮮。
面青舌紅子可救，面赤舌青子難全。
真陰將亡小便赤，真陽將脫面紅鮮。
陰證脫兮眸子暗，陽證脫者見鬼牽。
初病實熱苦寒用，病後虛熱宜甘寒。
實而誤補猶堪解，虛而誤攻命難延。
如此望聞問的當，方才切脈細心研。
略言大概虛實理，神而明之世稱賢。
高明閱之休見哂，人間捷效小補焉。
若問是篇何人作，亞拙山人在魚泉。
二：祝味菊 診斷提綱
證候
證候雲者，乃概括諸般之病狀而言。種類頗多，範圍至廣，而於診斷上之關係，殊深密切。就中如舌苔之變化，寒熱之真假，乃至神色聲音之觀察，皆為西醫所不屑道。而國醫則視為臨床醫典中之鴻秘焉。抑猶有言，國醫之所以為國醫者，亦於是乎在，舍此而欲他求，吾未見其有得也。神而明之，存乎其人。下例所舉，不過全豹中之一斑耳。
1驗舌：
前人驗舌之法，系將整個的舌，劃分數部，如前中後左右，以配臟腑。說近於鑿，殊不可信。吾人就臨床上之經驗，以為舌之診察，應分舌本與舌苔。舌本者，即舌之體質，舌苔者，即附著於舌面之衣也。其它鑿說，概不與焉。蓋驗舌本，可以辨氣血之障礙。驗舌苔，可以明胃腸之變。故本書於驗舌，固重視其苔，而同時亦兼察其本也。試約略分述於下。
白苔：微白而潤者，為表寒。白潤中黑者，為裡寒。白而滑者，為水邪。白而厚膩者，為中溼。白而乾燥者，為津傷。白如積粉者，為疫癘。同時更宜兼察其舌本，如舌本淡紅者，為陽氣不足，紅者為化熱之漸。淡白者，為血虛。萎白者，為亡血。
黃苔：微黃而潤者，表證失汗，熱鬱於裡。純黃而幹者，為陽明府熱。純黃而膩者，為溼已熱化。純黃中黑而燥者，為熱甚傷津。（以上苔色，皆屬鮮明。若見晦暗者，多屬假象。即前人水極似火之謂。臨床家應加以鄭重注意）舌本鮮絳者為裡熱已熾。餘則可與上述之舌本互參。
灰苔：有寒熱之別。如純灰而潤，舌本淡紅，或暗紫者，為寒邪直中三陰，及傷生冷。（倘服藥後，而苔轉微黃色者，生。見灰縮者，死。是宜注意及之。）灰而膩，舌本淡紅者，為寒溼，此屬於寒者。灰而乾燥，舌本深紅，或鮮絳者，為裡熱已熾，胃液受傷，此屬於熱者。
黑苔：見之者皆屬危候。亦有寒熱之別。如純黑而潤，邊底淡白，舌本不紅者，為陽微寒甚。純黑而幹，舌本不紅者，為脾陽將竭，水精不布，此屬於寒者。純黑而幹，邊底深黃，舌本紅絳者，為府熱亢甚，此屬於熱者。（即前人火極似水之謂。）
濁苔：其色駁雜，而姤膩如漿，凡胃有積滯時，多見之。但有寒熱虛實之別。如濁而白滑者，為寒積。濁而黃燥者，為熱滯。濁而拂之不去者，為邪實。濁而拂之剝離者，為正虛。舌本，可與首節白苔下參照之。
裂舌：苔中呈裂紋，如界劃之狀者。裂而乾白者，為寒積胸中，脾津不布。裂而燥黃者，為熱極傷津。裂而純黑者，為胃陽將竭，津液枯涸。而舌本亦有見裂紋者，無論平時病時，皆為中氣衰薄，飲邪內聚之徵。其它舌本之診候，與前互參可也。
剝苔：有全部與限局之分。凡剝之見於全部而潤者，為中氣虛寒。幹者，（即前人所謂鏡面舌。）為陰虛液竭。其剝之限局於一處，或在中心，或在左右，厥如錢如條者，皆為中有積飲。今人每視剝苔為陰虛者，殊與事實不符。其有膩苔中，兼見區域性剝落者，亦以陰虛名之。幾何而不殺人也。籲可慨哉。舌本之參證如前。
刺苔：乃因舌面乳頭燥硬，捫之如芒刺也。（即俗所謂楊梅苔。）刺而深黃者，為熱邪內陷。刺而灰者，為少陰熱結。刺而黑者，為不治之候。舌本鮮而刺者，為熱甚亡陰。餘皆無刺可覓。
按上述外，尚有其它多種之舌別。如捲舌、萎舌、硬舌等。前人言之綦詳，恕不備載。又苔之生成，必由根達尖，故病重者，其苔滿布，輕者，乃不及尖。而苔之化也，則與生成為反比。故病解時，必先化其尖，而後及其根，已成為臨床上之公例。至前人所謂苔之在尖者，主某病，殊屬非是。蓋未有根無苔，而尖獨見之者。此亟應糾正其謬誤焉。
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2察色：
有蒼、黃、赤、白、黑之分。例如色蒼者，多屬寒。黃者，多屬溼。赤者，多屬熱。白者，多屬血虛。黑者，多屬水病。其詳分隸於各該主證下，參照自明。茲不贅述。而其要點，在鮮澤與暗晦之間。色澤者，其病易差，色晦者，其病難已也。
惡寒：此為自覺證狀。蓋言病者自覺寒冷之可畏，但有真假虛實之分。例如抵抗不足，衛氣衰弱之惡寒，惟遇寒時，始呈畏怯之狀，此屬於真者虛者。反之熱被寒鬱之惡寒，雖在夏月，亦有非御重棉不可之勢。此屬於假者實者。惡寒而限於區域性者，如金匱心下有留飲，其人背寒如掌大是也。大都惡寒，除由於陽虛者外，屬表證者居多。
發熱：此為自覺而兼他覺的證狀。蓋言病者醫者，皆能感覺其熱度之如何也。亦有真假虛實之分。例如壯熱不減，煩渴便燥，脈數而實，小溲赤澀，發言壯厲，此屬於真而實者。反之，熱而不壯，且有起伏，燥渴不欲飲，便秘溲濁，脈大而虛，或細弱，語聲低微，腳下不熱，此屬於假而虛者。其局部發熱，而身有惡寒現象者，乃將發癰腫之徵。他如瘧疾、陽明府實、虛勞等，發熱有定時者，名曰潮熱，以其如潮之有信然。
大便：此種證候中，關於洩瀉、滯下、便秘之寒熱虛實，前人所言者，多有可取，無俟申說。惟於滯下便秘二端，尚有補充之意見，試略言之。滯下之屬於溼熱者，其初期，亦必因濫食生冷，或腹為寒侵所致，必無由純熱而成者，此應補充者，其一。便秘非僅由津血虛涸使然，而陽虛失化者亦有之，此應補充者，又其一也。
小溲：此種證候中，屬於閉、癃、頻、數、遺尿、淋濁等之寒熱虛實。前人已辨之甚晰，二煩贅述。惟須加以說明者，僅在其色之清濁耳。通常皆認溲色黃而濁者，為熱。殊不知凡患溼病者，其溲皆濁，於此而亦可謂之熱乎。故其著眼處，應於清濁上辨之。如黃而清者，始屬於熱。白而清者，則屬於寒。白而濁者，屬於寒溼。黃而濁者，乃系陽為溼鬱，故腎陽虛損失化者，亦多見之。
嘔吐：有聲無物謂之嘔，有物無聲謂之吐。但有寒熱之不同。例如喜熱、惡寒、苔白、肢冷、吐蛔、脈弦遲者，為寒。喜冷、惡熱、煩渴、泛酸、苔滑、脈洪者，為熱。又嘔吐清水甚多，不生渴感，而胸中反覺舒暢者，蓋緣夙欲所致。此又不可不知也。
嘔逆：即古之所謂噦。喉胸間呃呃作聲而無物也。但有虛實寒熱之別。如傷寒發汗、吐、下後，下利日久，及婦人產後等，皆虛之例也。飲食停積，暴怒氣逆，及陽明熱結失下等，皆實之例也。然虛實中，又當脈苔參合，辨其寒熱焉。
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嘈雜：其狀似飢非飢、懊憹不寧，病經發汗吐下後，及小兒食積時，多見之。
齘齒：齒牙相摩作聲也。除痙厥外，多見於睡眠中。小兒胃有積滯時，每呈此種狀態，成人則罕見之。
口渴：渴必喜飲。例如傷寒陽明病，溫病、三消等，皆是。倘欲飲而不喜咽，如傷寒少陰病、溼病等，由於中寒脾津不布者，皆幹而非渴他。設使喜熱飲者，則亦中寒之類耳。
口靡：口腔舌面布，如糜粥之渾濁物也。多由中寒脾敗所致。大概傷寒溼溫，初病時為苦寒之劑所傷，或重用滋膩者，多呈此狀。時師以為熱邪傷陰，是認糜爛為口糜，殊不可從。
痞滿：胸中氣機阻滯，痺而不舒，按之濡軟，為一種無形的障礙也。見之者，皆由脾胃虛寒，中陽失化之故。俗謂肝氣橫阻，良堪噴飯。即以舊說論，肝主疏洩，豈有不能洩其痞滿，而反增其痞滿者乎。蓋亦不思之甚矣。
腫脹：腫由組織侵潤而起之病變，故多見於全身，如水腫是。脹為水液蓄積而來之病變，故僅見於體腔。如胸水、腹水是。但有充血與鬱血之分。大凡充血性者，皆屬於熱，鬱血性者，皆屬於寒。
積聚：有形固定而不散移者，為積。為形散在而非固定者，為聚。積之病變在形質，如瘀血癖塊等是也。聚之病變在勢力，如肝氣胃氣等是也。
咳嗽：無痰有聲曰咳。有痰有聲者曰嗽。皆有虛實之別。如肺勞則屬於虛，痰飲則屬於實。惟咳之中，寒熱均有，而嗽則有寒無熱也。
哮喘：哮與喘相類似，哮為呼吸緊迫，喉中如水雞聲。喘乃呼吸急促，息粗有音。但哮屬於寒，喘屬於熱。故哮雖有寒包熱者，而其原因究由於寒也。喘雖有積飲而致者，然其原因，究由於陽氣上逆也。
上氣：其狀似喘，口張肩息。但覺氣由臍下上衝，此緣肝腎下虛，不能潛納使然。但須注意，上氣固有兼痰喘者，惟痰喘非必由於上氣耳。
短氣：呼吸皆短。即仲景所謂，短氣不足以息者是也。但有虛有實，如病後、產後、及高年正虛，皆虛之例也。如飲食壅滯，皆實之例也。
瘖啞：語言失聲也。但有虛實之不同。虛者，如久病正虛，津血枯槁是也。實者，如寒邪外束，及先感而後食冷物者是也。惟無論虛之與實，皆系間接。他如白喉、喉痺、候頭結核等，乃由直接傷其音帶故耳。
鼻冷：鼻尖有他覺上之冷感也。此為中陽衰敗，故雖表熱甚者，亦當於解表中兼顧及之。
鼻扇：呼吸時鼻孔扇動，為肺氣將絕之徵。凡病之末其，見此狀態者，皆屬危候。小兒麻疹時為尤甚。
鼻煤：鼻孔色黑，如著煙煤狀。此為陽毒熱極所致。見之者多屬不治之證。
顛狂：顛之為狀，沉默寡言，失其常態。狂之為狀，妄言詬詈，昏不識人。故顛系神經鬱滯，多見於末其之憂鬱病時。狂乃神經錯亂，每顯於極度之實熱病時。蓋前者為陰性，後者為陽性，即書所謂重陰為顛，重陽為狂是也。
失神：知覺遲鈍，神志不清也。神經衰敗者，每易見之。他如傷寒，溼溫，濫用苦寒，真陽被傷者，亦多呈此狀。
鄭聲譫語：鄭聲者，即鄭重言之，語多重複，而其聲低微。譫語者，即亂言無次，如見鬼狀，而其聲洪厲。鄭聲屬虛，譫語屬實。
頭眩：頭部昏暈，如坐舟中。例如腦貧血時見之，病痰飲者亦見之。
耳鳴：耳中作響，如聞風雨聲。例如氣虛、精損、腎衰、暴怒、及痰飲格拒等，皆見之。但有虛實之互異。凡手按之而響劇者，為實。按之不響，或微減者，為虛也。
驚悸：恐慌之由他動而起者，為驚。由自動而來者，為悸。而其原因，則皆為神虛。故驚悸多見於心腎不足之人。惟悸則有獨見於水飲病者。
多寐失眠：多寐系嗜眠，失眠乃不寐也。前者為神經疲勞，後者為神經興奮。但均有虛實之別，當與其它之證狀，及色脈等參合自知。
項強脊強：皆為肌肉緊張，轉側不遂之狀態也。例如傷寒中風之太陽病，及小兒痙病等皆見之。
拘攣：四肢搐搦，不能伸展也。凡病見此，皆為病邪入腦之徵。證象殊惡。例如傷寒、溫病、癆瘵之末期。中風、及小兒驚癇等，均呈此態。
麻痺：筋肉疲滯，麻木不仁，此末梢神經之為病，而虛實皆有。虛者言其正虛，例如營養不足，氣血衰敗是也。寒者言其邪實，例如風、寒、溼、三氣交阻是也。
痿廢：組織壞死，肢體廢而不用也。例如偏枯、癱、瘓等，皆是。
戰慄：戰為振振動搖，慄系面板粟起。例如傷寒、溫病欲解時，則作戰，此乃正與邪爭也。暴感寒邪，則見慄，此因衛氣鬱閉也。
厥逆：謂四肢寒冷。與內經之大厥、顛厥，由腦出血與充血而成者迥異。但二者有別。寒及肢膝者，為厥。寒在四末者，為逆。厥系陽伏，逆乃陽虛。故傷寒厥陰病，多見肢厥。而少陰病，多見四逆也。
自汗盜汗：醒時汗出，曰自汗。寢時汗出，曰盜汗。但自汗有虛有實，而盜汗則僅有虛之一種。例如傷寒陽明病、中風、溫病之自汗出者，為實。亡陽、衛虛之自汗出者，為虛。而盜汗皆系無意識神經之虛性興奮所致。故有虛無實也。
上視歧視：上視系眼球上戴，歧視乃視線分歧，前者多見於痙厥，後者多見於虛損。蓋一則目繫緊張，一則神經衰憊故也。
散瞳縮瞳：瞳孔之散大縮小，其病變在交感與副交感神經。例如小兒痙病、虛脫，及熱病之熱已入腦時，（即前人所謂熱入心包。）皆見散瞳。小兒癇病、中寒、及各種痺證等，皆見縮瞳。
露睛：睡眠時目睛顯露，由於腦力衰微，神不內斂。例如老人、氣衰、小兒慢驚，及病後正虛等，皆見之。
陰縮囊縮：陰莖腎囊收縮也。但須知者，上述兩種證狀，多有連帶關係。不能截然劃分。蓋陰縮時，每並見囊縮，而囊縮時，亦每並見陰縮焉。例如傷寒髒結之入陰筋者（即陰縮之謂）寒疝、及溫病之熱入厥陰等，皆呈此狀。而其原因，則多屬於寒。
肌膚甲錯：肌膚枯糙，捫之如鱗甲錯逆，此係內有幹血之徵。例如血痺、虛勞等末期，多見之。
癍疹：癍則成片，發由肌肉。疹則為粒，出自面板。例如傷寒、溫病之已至陽明者，多發癍。風溼多出疹。但於此有須加以說明者，普通所謂麻、（疒昔）、痧、（疒立/口）等，皆疹之類也。
諸痛：皆屬血鬱氣滯使然。所謂通則不痛，痛則不通也。大都為寒證。箇中雖有陽氣被鬱而痛者，然其原因畢竟屬於寒也。世固有明系痛證，清散之而反得愈者，此蓋由陽鬱熱化而來，時間性有不同耳。
諸血：凡血證之來，皆由血管破裂而招致之。但有寒熱虛實之區別。例如肺病之咳血，下虛上盛之咯血、吐血，及脾腎不足之下血、尿血等，皆屬於寒者、虛者。傷寒太陽病之衄血，厥陰病之下血，及內經熱移膀胱之溺血等，皆屬於熱者實者。
臨床危象彙總臨床危象,即疾病的危急徵象,見於臨床各科。危象的識別與救治是危重病急救醫學的重要組成部分。
1 內分泌代謝系統
1. 1 垂體危象: 本危象是垂體功能減退症未經系統、正規激素補充治療出現的多種代謝紊亂和器官功能失調,是危及生命的危急重症之一。
診斷要點:
垂體功能減退症患者,遇感染、外傷、手術等應激狀態,出現嚴重的代謝紊亂(低血鈉、低血糖) 、精神症狀(精神失常、意識模糊、譫妄) 、昏迷。
搶救措施:
多由低血糖和/或低鈉血癥引起,強調迅速糾正低血糖、水電解質紊亂,迅速補充相關缺乏的激素,同時積極控制誘發因素,處理併發症。
1.2 甲狀腺危象
簡稱甲亢危象或稱甲狀腺風暴,是甲亢病情的急性極度加重,常危及患者生命
診斷要點:
Graves病、甲狀腺毒性腺瘤或多結節性甲狀腺腫患者,突然出現高熱( > 39 ℃) 、大汗淋漓、心動過速( > 160次/min) 、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語、昏迷。
搶救措施:
快速抑制甲狀腺素的合成和分泌(予以抗甲狀腺藥、碘劑) ,迅速降低迴圈血中甲狀腺素水平(血漿置換、透析) ,降低周圍組織對甲狀腺素的反應(β2腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶) ,保護重要臟器,防治功能衰竭(予以退熱劑、糖皮質激素或人工冬眠)
1.3 甲狀腺功能減退危象
簡稱甲減危象,又稱粘液性水腫性昏迷,是甲狀腺功能低下失代償的一種嚴重的臨床狀態,威脅患者生命。
診斷要點:
甲減患者,突然出現精神異常(定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷) 、絕對低體溫( < 30～35 ℃) ,甲狀腺激素水平明顯減低。
搶救措施:
迅速補充甲狀腺激素、糖皮質激素,保暖、抗感染。
1.4 甲狀旁腺危象
包括甲狀旁腺亢進(甲旁亢)所致的高血鈣危象和甲旁減所致的低血鈣危象。
①高血鈣危象:
診斷要點為甲旁亢患者出現高熱、厭食、嘔吐、劇烈腹痛、進行性失水、多飲多尿、進行性腎功能損害、心律失常、定向力障礙、精神錯亂、昏迷;血清鈣> 3. 75 mmol /L、鹼性磷酸酶及甲狀旁腺素增高。
搶救措施:
力爭在24～48 h內將血鈣降至0. 7～2. 2 mmol/L。具體措施為促進鈣的排洩(予以呋塞米、依地酸二鈉或透析) 、抑制骨鈣吸收(予以光輝黴素、降鈣素、糖皮質激素) 、糾正水電解質酸鹼平衡紊亂(補充生理鹽水及鉀、鎂、磷) 。
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②低血鈣危象:
診斷要點主要為神經肌肉興奮性增高;特徵性的表現是發作性陣發性手足搐搦,嚴重者全身痙攣、喉頭和支氣管痙攣、驚厥,癲樣抽搐見於部分患者; Chvostek徵和Trousscau徵陽性;血清鈣< 1. 25 mmol/L。
搶救措施:
立即注射鈣劑和維生素D;若抽搐不止,可加用鎮靜止痙劑,如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、安定,並測血鎂、血磷,低則補給。
1.5 腎上腺危象
是指由各種原因引起的腎上腺皮質突然分泌不足或缺乏所表現的臨床症狀群。
診斷要點:
腎上腺皮質嚴重破壞或慢性腎上腺皮質功能減低者,突發極度乏力、高熱( > 40 ℃) 、嚴重脫水、少尿無尿、心動過速( > 160次/min) 、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查:三低(低血糖、低血鈉、低皮質醇) 、兩高(高血鉀、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒細胞增高( > 0. 3 ×109 /L) 。
搶救措施:
即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質、酸鹼平衡紊亂。
1.6 嗜鉻細胞瘤危象
亦稱兒茶酚胺危象。是由於嗜鉻細胞腫瘤突然釋放大量兒茶酚胺入血,或兒茶酚胺分泌突然減少、停止,而引起嚴重的血壓和代謝紊亂。
診斷要點:
發作時血壓急劇升高(249～300 /180～210 mm Hg) ,高血壓與低血壓休克交替;代謝紊亂(血糖升高、糖耐量減退、尿糖陽性) ;基礎代謝率升高40%以上。實驗室檢查: 24 h尿VMA、兒茶酚胺,血漿遊離兒茶酚胺升高,可樂定試驗、酚妥拉明阻滯試驗陽性,影像學檢查發現腫瘤
搶救措施:
立即靜脈滴注酚妥拉明,控制血壓,補充血容量,對症處理,擇期手術切除腫瘤。
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1.7 糖尿病危象
糖尿病未及時診斷或控制不理想,在應激情況下,發生酮症酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒,即糖尿病危象。
診斷要點:
酮症酸中毒為糖尿病患者出現口渴加重、多飲多尿、噁心嘔吐、煩躁不安、意識障礙、血糖16. 7～33. 3 mmol /L、血酮體升高、尿酮體強陽性、代謝性酸中毒;
高滲性昏迷:嚴重脫水(面板乾燥、眼球凹陷、血壓下降) 、意識障礙、嗜睡昏迷、血糖≥33. 3 mmol/L、血Na+ > 145mmol/L、BUN及Cr升高、血漿滲透壓> 320 mmol/L;
乳酸性酸中毒:意識障礙、譫妄昏迷、血pH值< 7. 20、血HCO3- 明顯降低、血乳酸> 5 mmol/L、陰離子間隙> 18 mmol /L。
搶救措施:
迅速補充胰島素。主張小劑量胰島素療法,即5個“5”原則:正規胰島素50 U加入500 ml生理鹽水中,以每小時50 ml的速度持續滴注,相當於5 U /h,使血糖穩定下降,一般下降速度為5 mmol/h;糾正水電解質酸鹼平衡紊亂。乳酸性酸中毒:病因治療、糾酸。
1.8 低血糖危象
系多種病因引起的血糖濃度急速下降,而造成廣泛的神經系統受損的內科急症。
診斷要點:
存在低血糖危險因素的患者,突然出現交感神經系統過度興奮症狀(冷汗、心悸、飢餓感、面色蒼白、手顫) ,腦功能障礙(視物模糊、躁動不安、意識障礙、癲發作、偏癱失語、昏迷) ,血糖< 2. 8 mmol /L。
搶救措施:
立即靜脈滴注葡萄糖,必要時應用甘露醇和糖皮質激素。
1.9 低血鉀危象 系各種原因所造成的血鉀嚴重降低。診斷要點:肌無力、腱反射下降,血鉀< 3. 5 mmol/L,心電圖示T波低平、U波增高。
搶救措施:迅速靜脈補鉀
1.10 類癌危象
是類癌綜合徵的嚴重併發症,一般發生於前腸類癌及尿分泌型組織胺( 5-H IAA) 明顯增高( > 200mg/d)的患者。可自發地發生或由體力活動、麻醉或化療等誘發。
診斷要點:
突然出現嚴重而普遍的面板潮紅,常持續數小時至數日;腹瀉可明顯加重並伴有腹痛;中樞神經系統症狀常見,自輕度頭暈、眩暈至嗜睡和深度昏迷;常有心血管異常表現,如心動過速、心律紊亂、高血壓或嚴重低血壓。血5-羥色胺( 5-HT)和尿5-H IAA 明顯增高、激發試驗陽性。影像學和核素顯像檢查有助於發現腫瘤。
搶救措施:
發現腫瘤者應積極手術;內科治療可應用生長抑素及類似物、血清素拮抗劑等。
2 神經系統
2. 1 顱高壓危象
又稱腦疝危象。因各種病因引起顱內壓急劇增高,導致病情加重,出現腦疝而危及生命的狀態。
診斷要點:
顱高壓三聯徵(頭痛、嘔吐和視乳頭水腫) 、外展神經麻痺與複視、意識障礙、抽搐、去大腦強直髮作、生命指徵改變(血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢、瞳孔不整) 。腦脊液壓力> 200 mm H2O。
搶救措施:
積極病因治療,迅速降顱壓,一旦出現腦疝,立即靜脈快速滴注或注射脫水劑,必要時手術減壓。
2. 2 重症肌無力危象
為重症肌無力患者病情加重,急驟發生呼吸肌無力,出現呼吸麻痺,以至不能維持換氣功能的危急徵象。
分三種類型:肌無力危象、膽鹼能危象和反拗危象。
診斷要點:
肌無力危象:為抗膽鹼酯酶藥物劑量不足,疾病控制不理想,繼續進展,肌無力症狀突出,注射新斯的明或騰喜龍後症狀可緩解;
膽鹼能危象:
系抗膽鹼酯酶藥物過量造成,常有短時間內應用過量抗膽鹼酯酶藥物史,除肌無力症狀外,尚有膽鹼能中毒症狀(瞳孔縮小、出汗、肉跳、流口水、腹痛或腹瀉) ,用阿托品後症狀可好轉,而用騰喜龍後症狀加重或無變化;
反拗危象:
又稱無反應性危象,患者病情突然加重、抗膽鹼酯酶藥物失效,原因不明,應用新斯的明、騰喜龍、阿托品均無效。
搶救措施:
保持呼吸道通暢,適時氣管插管正壓呼吸;乾涸療法(即在氣管插管正壓給氧控制呼吸的條件下,立即停用一切抗膽鹼酯酶藥) ;大劑量激素療法;血漿置換療法;控制感染消除誘因。
2. 3 少動危象
為帕金森病患者出現的一種嚴重運動障
礙,表現為長時間不能動,可能由於紋狀體多巴胺釋放耗竭所致。治療主要是給予足量的多巴胺製劑。
2. 4 動眼危象
是肌張力障礙的一種型別,多見於腦炎後震顫麻痺患者和抗精神病藥物治療過程中,是一種發作性兩眼向上或向一側竄動的不自主眼肌痙攣動作,少數患者尚可出現調節輻輳障礙,垂直性(向上、向下)凝視麻痺等,個別腦炎後患者尚可出現發作性眼瞼痙攣。
治療措施
及時應用足量抗膽鹼藥和補充多巴胺。
3 血液系統
3. 1 溶血危象
是某些誘因使慢性溶血性疾病患者的紅
細胞大量破壞的一種臨床危急狀況。
診斷要點:
有慢性溶血病史的患者,突發寒戰高熱、腰背疼痛、少尿無尿、出血傾向、貧血加重、黃疸加深、血壓下降、肝脾明顯腫大。實驗室檢查提示:紅細胞破壞增加(血紅蛋白代謝產物增加、血漿血紅蛋白含量增加、紅細胞壽命縮短、紅細胞系代償性增生) 。
搶救措施:
立即應用糖皮質激素、輸血、防治腎功能衰竭(儘早應用甘露醇、呋塞米) ,去除病因及誘因。
3. 2 出血危象
是指由於血管因素、血小板量或質的異常及血液凝固障礙等引起的、來勢迅猛的大出血或出血不止,發生休克、昏迷而危及生命的現象。
圖片
診斷要點:
原有出凝血功能障礙的患者,突然出現持續性出血(面板粘膜、關節、內臟或輕微外傷手術後出血不止) 。實驗室檢查:常規專案(血小板計數及出、凝血時間和血塊收縮時間、毛細血管脆性試驗)異常、凝血因子初篩試驗異常。
搶救措施:
血管因素所致的出血應立即區域性止血、予以降低毛細血管脆性藥物;
血小板因素所致的出血,予以糖皮質激素、輸血小板;
凝血因子缺乏所致的出血則應補充所缺少的凝血因子。
3. 3 血小板危象
是指患者血小板數量發生急劇改變( < 30 ×109 或>正常3倍,即> 750 ×109 /L)和/或血小板功能顯著異常時,出現自發的嚴重出血,危及生命
診斷要點:
原有血小板數量和/或質量異常的患者,意外地、自發地出現皮下及粘膜出血,胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道或外傷手術後出血不止,嚴重者腎上腺皮質、顱內亦可出血。實驗室檢查:血小板顯著減少、毛細血管脆性試驗陽性、出血時間延長、血小板粘附試驗及血小板聚集試驗異常、血塊退縮不良。
搶救措施:
在積極治療原發病的基礎上,立即輸新鮮血和/或血小板懸液,應用糖皮質激素或免疫抑制劑、止血劑,必要時行脾切除術
3. 4 再生障礙危象
由於某些原因導致造血功能突然停滯,貧血迅速加重。
診斷要點:
突然出現的貧血和乏力加劇,並有發熱、噁心嘔吐、面色蒼白、軟弱、脈搏加快、血壓下降。實驗室檢查見貧血、全血細胞減少,骨髓象紅系細胞成熟障礙。
搶救措施:
積極控制感染,立即停用可疑藥物;適當輸血、補充葉酸和複方維生素B;病情嚴重者,可給予造血細胞生長因子。
3. 5 巨幼細胞危象
為遺傳性球型紅細胞增多症和鐮狀細胞綜合徵[又稱血紅蛋白S病(HS) ]的一種特殊表現。系HS患者骨髓代償性造血旺盛、飲食中攝人的葉酸不能滿足紅系造血的需要所致。
診斷要點:
HS患者迅速出現大細胞性貧血、骨髓幼紅細胞明顯增多、血清葉酸減少。
搶救措施:
在積極治療HS的前提下,補充足夠的葉酸。
3. 6 原始粒細胞危象
是慢性粒細胞白血病急變的一種型別。
診斷要點:
慢性粒細胞白血病患者病情劇變,骨髓和血液中出現大量的原始粒細胞,原始粒細胞+早幼粒細胞≥90%。
搶救措施:
按急性白血病處理。
3. 7 鐮狀細胞危象
鐮狀細胞綜合徵患者病情突然加重,危及生命。
診斷要點:
出現血管梗塞、脾梗塞、再生障礙危象、巨幼細胞危象、溶血危象時,應考慮本危象的發生。
搶救措施:
根據危象的型別採取不同的救治方法。
圖片
4 其他
4. 1 高血壓危象
患者短期內血壓急劇明顯升高,威脅靶器官功能,產生嚴重併發症而危及生命。
診斷要點:
患者血壓突然明顯升高達250 /130 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,伴劇烈頭痛、眩暈噁心、胸悶心悸、視力模糊、口乾出汗、手足發抖;可有靶器官受損、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病、急性腦卒中。
搶救措施:
靜脈給予降壓藥,使血壓迅速下降,血壓控制目標為160 /100 mm Hg,保護靶器官,處理器官功能障礙。
4. 2 過高熱危象
過高的體溫未得到及時處理,使腦、心、腎等重要器官功能嚴重受損。
診斷要點:
體溫> 40. 6 ℃,出現抽搐、昏迷、休克、出血、呼吸和腎功能衰竭。
搶救措施:
降溫(物理降溫:冰水浴,應用冰帽冰袋冰毯;藥物降溫:消炎痛、糖皮質激素;人工冬眠;穴位針刺) ;鎮靜止痙(予以安定、巴比妥) ;糾正水電解質酸鹼平衡紊亂。
4. 3 狼瘡危象
狼瘡危象是指系統性紅斑狼瘡出現嚴重
的系統損害而危及生命的狀況。
診斷要點:
系統性紅斑狼瘡患者出現急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經系統損害、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肝炎、嚴重狼瘡性肺炎、嚴重的血管炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏症等,均應考慮到已發生狼瘡危象。
搶救措施:
甲基強的松龍衝擊療法、靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白以及對症治療。
4. 4 血管危象
指因遊離組織瓣吻接血管發生血流障礙,從而危及移植再植物存活的一種現象。
診斷要點:
移植皮瓣顏色變暗、紫紺、溫度下降、皮紋消失、皮瓣腫脹、質地變硬,毛細血管充盈試驗和針刺試驗異常。
搶救措施:手術探查、重新吻合血管。
4. 5 胃危象
系晚期神經梅毒致自主神經受累的表現.
診斷要點:晚期神經梅毒患者突然出現上腹部疼痛、噁心、嘔吐,可突然停上或持續數小時,甚至數天,常反覆發生。
搶救措施:對症處理。
4. 6 腎危象
系硬皮病患者的腎小動脈狹窄使腎血流量減少,致腎缺血壞死
診斷要點:
硬皮病患者出現蛋白尿、血尿、高血壓、氮質血癥、肌酐清除率下降;嚴重者表現為急驟進展的惡性高血壓,即有嚴重的頭痛、噁心嘔吐、視力下降、抽搐和/或急性腎功能衰竭。
搶救措施:
治療基礎疾病,早期應用ACEI,必要時加用心痛定或哌唑嗪,腎功能衰竭行透析治療。
4. 7 Tumarkin耳石危象
為梅尼埃病的特殊表現形式。
除了有梅尼埃病的表現(發作性眩暈、波動性漸進性耳聾、耳鳴以及耳脹滿感)外,患者可突然傾倒,但神志清楚
目前多采用以調節自主神經功能、改善內耳微迴圈、解除迷路積水為主的藥物綜合治療。