​導讀：今天學習王靜安先生兒科臨證時治則遣方的十大要訣。

小兒病證，一旦診斷明確，務需及時果敢審慎治療，或施以外治，或遣以湯藥丸散內服，此是成人和小兒共應遵循的法規。

不少中醫兒科學教材，都說兒科“治療必須及時、果敢和審慎”，毫無特點，因為及時、果敢、審慎，實是內、兒、婦、外共同遵循的法則。

若言兒科治療特點，應是稟承兒科病證與生理病理變化特點而言。

兒科歷代名家各有治療特點，如萬全、夏禹鑄、陳飛霞、沈金鰲、吳鞠通等治療專論，各有禁例，不知其要，反而束縛手足，莫衷一是。

有的中醫兒科教材又說：兒科疾病應內服湯劑，並羅列疏風解表，清熱解毒，消食導滯，驅蟲安蛔，平肝熄風，通竅化痰，安神鎮驚，補脾健胃，培元補腎，回陽救逆等十法。

此十法看似齊備，但豈能讓小兒密切配合服用。有是證，必用是法，此乃通例。

此如成人外感焉有不用疏風解表之理，蟲證安有不用驅蟲安蛔之法？何有兒科特點可言？

若不詳細加以論述與成人不同的特點，兒科治療特點就很難凸現，故對教材所論不敢苟同。

01 小兒病情危急，喂藥艱難，尤需重視外治法

小兒肌膚嫩薄，藥物外用較易被吸收發揮藥效，加之病情急危，或乖傲不肯服藥的小兒，只要病情適宜，均可儘量採取外治用藥，或作為輔助救急之需。

其中包括如麻疹不透，可常用浮萍、芫荽、西河柳等煎湯燻洗，以助透疹；用花椒、枯礬、冰片煎水燻洗，可治嬰幼兒溼疹。

將新鮮藥物搗爛，加水、醋或雞蛋清調勻塗敷。

如小兒高熱不退，可用冰片、大黃、炒梔子、生石膏、青黛等碎末調勻，塗敷額頭、手足心；用地龍、冰片液塗敷滷門，治療小兒暑溫乙腦之高熱；

用青黛或芙蓉花等調敷腮部，治療小兒痄腮；又可用肉桂、花椒為末，調敷臍部，治療小兒哮喘等。

藥物熱熨，也可治療某些小兒病證。

如貼臍法：用麝香、安桂共為細末，貼肚臍窩，治療小兒睪丸上走下墜引起的腹痛。

外用沾提法：用鉛粉、蜂蜜調成漿糊狀，敷在中脘下肚臍上，用右手心提沾，治療小兒高熱持續不退或腹部脹滿。

小兒麻痺症早期或晩期，用散寒通絡法方藥，如生麻黃、荊芥、白芷、細辛、川芎、紫蘇、生薑、全蔥等，煎水燻洗膝關節處。

用小茴香，乾薑末、花椒、吳茱萸、食鹽炒熱，用紗布包好，溫熱得宜，以治療小兒胸腹脹痛，風寒積食，用艾絨、桂末炒熱，以熱熨關節，治寒溼痛痺。

小兒口瘡口糜、鵝口等，可用黃連水、兒茶水或錫類散、冰硼散等調成藥液，揩拭區域性。凡口腔用藥，均需選擇不會因吞嚥而引起中毒之品。

吹鼻或鼻聞法，常用於急診，如用冰片、麝香、白芷、牙皂為末，稍稍吹入鼻孔，或時時鼻聞，可以取嚏醒腦，以治療昏迷口噤，肺腎氣竭，息微氣冷危急之候。

針灸燈火療法，古代應用較多。但小兒肌膚嫩薄，經絡脆弱，初生兒或嬰幼兒應屬禁例或慎用。特別是燈火療法，只是個別地方，個別兒科醫生施用，未予推廣，我等不敢妄用。

嬌嫩之體，豈耐針刺火灸？著膚等法，灼傷肌膚，疼痛啼哭，亦於心不忍。

但對較大兒童，若系聾啞，腦系疾病或小兒麻痺後遺症等難治之症，亦可考慮使用針灸療法。

推拿按摩，可以疏通經絡，調和營衛氣血，對於小兒外感、吐瀉、疳積、痿證、痛證有時也可取得一定療效。

割指療法，常可用於疳證，但需注意消毒。

外治療法，如穴位強刺激、彈撥療法、穴位埋線等，主要用於小兒麻痺、聾啞、癱瘓，也有一定的治療效果。

總之，外治療法有的可以作為主要療法，有的作為輔助方法或對症處理，和其他內治療法配合應用常可相得益彰；有的可作為急症處理方法。

若能考慮其適應症，視其虛實寒熱，分別施以補瀉手法，便能取得更好的治療效果。

02 內治方藥、劑型更需簡便效宏

小兒溫疫證較多，表現常為危急重證，而且寒熱虛實變化極速，有時配方熬藥，口服吸入輸布緩不濟急，或口噤難喂，故單靠湯劑已不能適應小兒急證之需求，劑型改革，勢在必行。

選擇劑型，應以簡便效宏而捷為原則。

古來膏、丹、丸、散、錠、片等劑型，均為傳統良法。

但此均靠口服或黏膜吸收，有時尚不能完全適應應急之需，故發展針劑、氣霧劑等，實屬必要。

切不可墨守成規，固步自封，更不可盲目反對，以救治亡陰亡陽之危證。

如麝香氣霧劑或針劑，可救治肺腎呼吸氣竭。古人斷言之死證，現在何以多能救治？此乃醫學隨時代之發展而然，其中亦有常用新的劑型成果在內。

因此，我們務需學習《小兒衛生總微論方》“昔人之不能，而後人得之，千載之後，必有治今人不治之病者”的治學精神，承前啟後，在繼承基礎上發展，在發展指導下提高，才能與時俱進，後來居上。

03 內服方藥劑量相對宜小

小兒不是成人的縮影，劑量折算也不必如西藥提純之品，以毫克計算不得有一點出入。但畢竟小兒形體幼小，有效劑量遠較成人為小，此亦是一定之成理。

其內服方藥劑量，隨患兒體質的強弱，病情的輕重來定，尚無一定的劑量標準。

大約嬰幼兒的內服方藥劑量是成人的四分之一；學齡前兒童為成人的三分之一；學齡兒童為成人的二分之一或接近於成人劑量。以上用量可作參考。

04 解表劑的應用特點

小兒外感特多，疏風解表最為常用。

因小兒乃稚陰稚陽之體，衛外未固，易於過汗傷陰。故辛溫解表之品，如炙麻黃、桂枝、生薑、細辛、羌活、獨活等辛溫峻猛發汗藥物，劑量宜小不宜大，均當慎用，否則有亡陽虛脫之弊。

兒科較為常用的辛溫解表藥，是荊芥、防風、蘇葉、蔥、豉之屬。

反之，辛涼解表之品，如金銀花、連翹、大青葉、板藍根、菊花、桑葉、竹葉等，所用劑量可以稍大，一則不會過汗傷陰，小兒外感六淫或溫疫癘證，較易化為火毒，而辛涼之品，既能解表，又有解毒瀉火之功，故南京中醫學院編著的《方劑學》，稱銀翹散等為辛涼解毒劑，這是切合臨證實際的。

05 消食導滯之品，常需配伍健脾益氣之味

小兒積滯，現在尤多，消食導滯最為常用。但消導之品因能祛邪而間接起到扶正作用，所謂“陽明以通為補”，然總不乏克伐稚弱脾胃的副作用。

因此，常需配伍健脾益氣的人參、黃芪、茯苓、白朮之味，以拮抗其克伐脾胃之弊，而且健脾益氣即能運脾，間接可以推逐積滯，以助消磨之功，正如《幼科釋謎》所說“可起到扶正而使積自消”的作用。

06 苦寒之品，中病即止，當作具體分析應用

古今皆稱小兒脾常不足，苦寒伐胃，中病即止。此言病勢衰減其大半，即須停止用藥，不宜太過。或謂病證十去其七為中病，苦寒方藥治病不必盡愈方止。此當具體病證具體分析。

若是一般熱毒之證，無形體臟腑形質之傷，凡壯熱已退，餘熱未盡，三黃石膏，就不可久用盡劑，繼之以清潤養陰之法更為有利。正如《溫病條辨》所說“存陰退熱為第一妙法”。

但我等驗證於臨證，若是溫毒疫癘之證，或腫痛臟腑形質所傷之疾，多需應用苦寒解毒瀉火之品，若遵苦寒中病即止之戒，壯熱稍退而停用苦寒，往往造成餘熱餘毒久久不愈，或稍時又而復燃，此皆治病不徹底之故。

倘若苦寒之品，佐以益陰扶脾之品，也未必克伐脾胃，此乃“有病病受，無病人受”之故。

總之，苦寒之品中病即止的說法，應作具體分析，不可一概而論。

07 立法處方，需分清虛實，不得關門捉賊，或開門揖盜

凡有病證，必有賊邪，或自外至，或自內生。祛賊邪不尋出路，必致內伏，猶如關門捉賊，不可不慎。

需知降心火宜利小便，除肺熱則引大腸；治外感必應發表；治積滯當先消導；治初痢法於通利。如此方能避免關門捉賊之弊。

但此皆對實證而言，若臟腑已虛，則不可開門揖盜。

如以脾虛洩瀉為例，脾虛唯恐補之不及，一用分利則脾陽日下，脾陰越傷，不成慢驚亦成慢脾。如肺虛誤為發散，心虛復又利水，肝虛再予抑肝，此皆開門揖盜之弊。

關門開門，別在虛實兩字，成人之病雖亦應遵循，小兒之病尤當十分注意，因小兒病證易虛易實，此意出自夏禹鑄《幼科鐵鏡》，亦是心法，令人欽佩。

08 安蛔驅蟲，健脾益氣，法度分明

小兒易感蟲症。治蟲之法，何時驅之？何時安之？何時健脾益氣？最宜法度分明。

蟲動而痛，不宜驅蟲，安蟲為先。

蟲動驅蟲，若劑量不足，反致蟲體垂死掙扎，亂竄亂動，禍害無窮。

安蟲止痛，暫令安定痛止，不痛之時再予驅蟲，劑量要重，方能致死排蟲。

勿言驅蟲藥物克伐脾胃，姑息養奸，反而不能祛病，寧可驅蟲之後，繼之健脾益氣，如此邪祛正復，不治殘害稚弱之脾。

此乃常見病證，常用之法，亦誠相告，乃是經驗之談，供同道參考。

09 不可妄用除溼

吳鞠通說：“人，倮蟲也，體屬溼土，溼淫固為人害，人無溼則死，故溼重者肥，溼少者瘦。”

小兒病證，診斷溼熱、寒溼者甚多，但有真溼、假溼之別。

若發熱，苔厚或膩，不欲乳食，或瀉下黏稠，此真溼也。當芳化則化，當分利則利，邪祛正安，藥到病除。

若但見小便稍黃，或稍有苔，便診為溼，動則利溼，殊不知溺之稍黃，與飲水多少，活動出汗多少有關。人之苔猶如地之草，由胃氣蒸化而生，此為生機。

若不顧其他主證從證，生理生機之徵象，橫亙心中，誤斷為溼，越利越幹，可盡慘哉。

10 藥食同源，治療相輔相成

中藥品味，很多藥食同源。

如蔥、姜、桂圓肉、大棗、懷山藥、薏苡仁、山楂等，既可食餌，又可當藥治。輕證稍有違和，但需飲食調理，或“三分藥治，七分調理”。

尤其是初生幼兒，臟器未全，不勝藥力，週歲以內，非重症惡疾，勿輕易投藥。動輒即曰胎毒，注射預防針劑必有反應；或麻疹之後，已無實證，病家總喜“掃毒”。何毒之有？妄用攻伐，人財兩傷，不可不知。

也有養子求壯心切，酷喜施以參芪歸地補藥。須知濫用中藥補品，亦如水能載舟，亦能覆舟。

人靠五穀以養身心，非靠補品以壯兒體。

醫者不可投病家之所好，妄投攻補之劑，此乃當今時弊，坦然明言，實是保嬰要言。

但若重症惡疾，又當大膽細心，謹慎果斷，速攻速補，不必左顧右盼，當用則用，是所謂三分病證，十分措施。古云小兒用藥，不可“峻攻驟補”，亦有偏見。

總之，應分別輕重，取其合理之義，學古而不泥古，否則盡信書，不如無書。若束縛手腳，反貽誤病機。

以上兒科治則遣方十法，全系我輩臨證經驗，僅供同行參考。

王靜安

肖相如頻道