風心病全名風溼性心臟病,屬於中醫“怔忡””喘證”“水腫”、“心痺”等範疇。其病機主要是風寒溼邪內侵,久而化熱或風溼熱邪直犯,內舍於心,乃致心脈痺阻,血脈不暢,血行失度,心失所養,心神為之不安。本文作者辯證嚴謹,治病必求於本的理念,貫穿其中,值得我們廣大中醫生學習。
風心病合併冠心病
孝義縣吳西莊學校教師張XX,40歲。1980年夏來診。病史:風心病,二尖瓣狹窄閉鎖不全,心房纖顫、心衰III度;冠脈供血不足:肺瘀血已10年。北京阜外醫院擬行二尖瓣分離手術未果。
現症:心悸、氣喘、咳血,動則更甚。每進食必心中大動。故每屆飯時,憂心忡仲;端起飯碗,提心吊膽。為免心跳,吃吃停停,一餐常延擱二三小時之久。心率常在170-210次分左右。脈促,四肢厥冷,胸悶刺痛,唇指、舌青紫。自汗淋漓,腰困如折。血壓70/50毫米汞柱。人夜不能左側臥,否則嗆咳喘悸不停。
縱觀見證,為心之陰陽皆虛,陽虛偏重。久病成損,脾胃中氣大傷,子盜母氣,故進餐心悸加重。漸至五臟失養,先天腎氣被耗,故見腰困如折(腎將憊)、喘(腎不納氣)、汗(真陽失固)、厥逆(命火不主溫煦四末)、敗脈(七急八敗,散亂、雀啄)。且虛必夾瘀,瘀阻心脈,故胸悶刺痛。擬炙甘草湯、參附龍牡救逆湯、丹參飲合方化裁,加腎四味及桃仁、紅花,溫腎回陽,通脈化瘀,滋液救心為治:
炙草30克,附子30克,生地、麥冬、紅參(另燉)、靈脂、生龍牡粉各15克,丹參30克,檀、降、沉香各10克,砂仁(搗)5克,阿膠(烊化)20克,桂枝、桃仁、紅花、五味子各10克,腎四味120克,生薑10片,棗10枚,胡桃4枚打,21劑,每旬7劑。
一月後,悸止喘定,肢厥、 紫紺消失,纖顫未發,腰困亦愈。進食已不心跳,胸悶刺痛在服至10劑時痊癒。脈細弱,92次/分,唯月初曾出現反覆。窮追細問,始得知10年來每經期必感冒,每感冒1次,病情加重。其症,月經前1日突然寒熱如瘧,嘔吐耳聾,經淨自愈。此乃六淫外邪久羈,由表入裡,深伏血分不能透達,即《傷寒論》熱入血室之證,當因勢利導,予小柴胡湯加味,提透血分伏邪:丹參、當歸、坤草、生半夏各30克,赤芍15克,澤蘭葉酒香附各12克,柴胡、紅參(另燉)、靈脂、川芎、酒芩、乾薑(炒)桃仁、炙草各10克,黑芥穗6克,生薑10片,棗10枚,6劑,每月經前一日,連服3劑。另:全胎盤100克,鹿茸、蟲草、紅參各30克,蛤蚧6對,三七100克,琥珀30克,制粉常服,培元固本。
1983年12月,患者偕長女專程從孝義來家致謝。據訴,服二診方後,經前感冒得以根除。除風心病仍存在外,已無自覺症狀。體質增強,步行如常人,擬在最近恢復工作雲。
按:從臨床觀察,風心病多由表邪人裡而來。唯病程一長,多數病人對致病之由皆不能記憶,而醫者亦見病治病,忽略追根尋底。投劑則隔靴搔癢,無濟於事,或得藥暫愈,後必復發。餘臨證經驗,凡久治不效、反覆發作的重病頑症、痼疾,或交節病作類疾病,必有六淫外邪深伏。“傷風不醒變成癆”,這則民間諺語道破了深刻的病理病機。邪之中人,初必在表。失治則由表入裡,正氣愈虛,邪陷愈深。待病邪深入血分,侵入五臟,在治療上便成“半死半生”之局。但既有伏邪,必有徵兆。邪正相爭,宿疾發作,便顯示病邪盤踞的經絡臟腑。此時,因勢利導,扶正託透,常可一舉破其窠穴。故《內經》說“善治者治皮毛”,不單是為表證立法,也是治療重、難、痼證的法寶。“諸症當先解表”這樣一條極平淡的治法,卻寓有神奇的妙用。本病例重病10年,邪入血室即達10年,月月經前發病,暴露了本症的奧秘。遂以一味黑芥穗之深人血分,加入得生丹、小柴胡湯內,益氣扶正,活血溫經,和解表裡,使10年伏邪得以外透,從此步入坦途,痼疾獲。又曾治多例心衰水腫病人,病程多在10~ 30年不等,均有外感寒邪病史,察知寒邪深伏少陰,子對症方內加入麻黃細辛,開提肺氣,透發伏邪,得微汗之後水腫迅速消退而愈。得之愚,聊作臨證之一助。
《傷寒論》少陰病方在心血管病中的應用
《傷寒論》中的法和方,不僅適宜於外感熱病,而且可廣泛地應用於內傷雜病。近年來,筆者取《傷寒論》中少陰病的方劑治療一些心血管疾病,療效頗為滿意,臨床一得,總結以下。
一、麻黃細辛附子湯治慢性肺心病
《傷寒論》謂:“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之”。本方原治少陰感寒證,取麻黃髮汗解寒,附子溫裡補陽,細辛發散溫經,三者組方,補散兼施,雖發微汗,但無損陽氣,故歷代醫家稱其為溫經散寒之神劑。以麻黃細辛附子湯加減治療虛寒型的慢性肺心病,療效顯著。
臨床應用指徵為:
(1)咳喘日久,咳痰白沫;(2)形寒肢冷,或肢體浮腫;(3)脈沉細。
咳喘日久,腎陽必衰,氣化失司,水泛心肺,是慢性肺心病的主要病機,麻黃雖治咳喘,但作用在肺,其效甚暫,必與附子同用,振奮已衰之腎陽,方可奏效,麻黃附子並施,內外銜調,使風寒散而陽自歸,精得藏而陰不擾。細辛功能溫飲定喘,用量宜大,筆者習用4.5克至9克,其雖辛散有餘,但配以附子,則可平喘降逆。本方常可與小青龍湯、三子養親湯、苓桂術甘湯合用,有相得益彰之功。
例1:陸某某,男,70歲。慢性肺心病有多年,近期發作,咳嗽氣促,不能平臥,白沫痰盈盆盈碗,臉浮唇紫,胸悶心悸,手足紫冷。入院後以小青龍湯合三子養親湯出入治療,症狀時有進退。查房時望其舌淡紫,苔薄白,脈沉細無力,辨證為太陽少陰合病,隨於原方中加入麻黃細辛附子湯,重用附子溫腎陽以助氣化,3劑後,白痰頓減,咳喘隨平,繼續用上方治療半月,咳喘消失,手足和而紫氣退,症狀緩解出院。張錫純謂:“外感喘證,服小青龍湯而仍反覆者,正氣之不斂也”。吾用麻黃細辛附子湯振奮頹衰之陽氣,對慢性肺心病反覆發作者尤為相宜。
例2:曹某,男,76歲,咳喘氣促,咳吐黃膿痰,面色潮紅,口唇青紫,心悸胸痞,泛惡欲吐,下肢浮腫,內科診斷為慢性肺心病,右心衰竭。舌體胖嫩,舌紅苔黃少津,脈沉滑,雖有痰熱壅肺之象,但陽衰之證已露,急宜溫陽,隨投麻黃細辛附子湯,少加杏仁、蘇子之類清洩,服藥一週,舌紅少津轉為舌淡而潤,脈轉沉弦,諸症漸退。陽氣來複,津液得以上承,故舌質反轉潤澤。
麻黃細辛附子湯對慢性肺心病並有右心衰竭者也有一定治療作用,這類病人病情嚴重,寒熱虛實夾雜,既表現為陽氣衰微,陰液暗虧,又有痰濁盤踞,治療頗費周章,我治此證,強調以振奮陽氣為當務之急,每投麻黃細辛附子湯以補心腎之陽,拯衰救逆,確有療效。根據異病同治的原則,本方對於其他疾病引起的慢性心力衰竭,也有良好療效。
二、附子湯治冠心病
附子湯為治療少陰寒化之劑,《傷寒論》謂:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之”,“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之”,提示本方適宜於各種虛寒性疼痛。方中以附子溫陽散寒,人參、白朮、茯苓等甘溫益氣,芍藥和營活血,諸藥合用,共奏溫經散寒,益氣活血之功。晚近治療冠心病,多崇氣滯血瘀,或痰濁交阻之說,或理氣,或逐瘀,或祛痰,或通痺,雖取效於一時,但每易反覆。
筆者在長期實踐中,體會到冠心病、心絞痛、心肌梗塞等引起的胸痛,其實質多為陽虛陰凝,陽虛為本,陰凝為標,立法用藥當以溫陽為主,解凝為輔,故而每以附子湯加減治療冠心病,不僅止痛效果明顯,且療效鞏固持久,其臨床應用指徵為:
(1)胸痛劇烈,汗時自出;(2)畏寒肢冷;(3)舌淡質紫,脈沉弱。
加減方法:胸悶加丹參、葛根;心絞痛加參三七、血竭;心肌梗塞加莪術、水蛭。此外,附子湯對病毒性心肌炎所引起的心悸怔忡,胸悶疼痛,神萎乏力,頭暈納呆等病症,也有治療效果。
例3:吳某,女,65歲。患冠心病心絞痛10餘年,胸悶心痛,痛勢徹背,近日症狀加劇,甚則日發10餘次,並見氣促心悸,神疲畏寒,汗時自出,大便溏而不暢,迭進活血祛痰之法,但症狀仍有反覆,舌紫苔薄,脈沉細,證屬心陽不足,血行無力,活血祛痰之品雖能暢通血脈,但亦易耗損陽氣,導致心陽愈發虛弱,故病痛反覆難愈,治當溫陽益氣為主,方用附子湯加味:熟附子6克,黨參、白朮、茯苓、葛根各10克,丹參、赤芍各12克、甘草3克,參三七粉、血竭粉各1.5克(另吞)。服藥1周,胸悶已除,痛勢亦緩,原方去參三七粉、血竭粉,續服3月而停藥,隨訪1年,病情穩定。
三、通脈四逆湯治病態竇房結綜合徵
通脈四逆湯為治療少陰虛寒重證的方劑,故方中乾薑較四逆湯增一倍,附子亦選大者,溫陽散陰力宏,配以甘草甘緩益氣,藥簡力專,誠為回陽、救逆、通脈之良方。《傷寒論》謂:“少陰病,下利清谷,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之”,並指出藥後若“其脈即出者愈”,表明本方對脈微欲絕或脈不出者有顯著療效,故張仲景以通脈名之。
歷代醫學家對本方能起下焦之元陽,續欲絕之脈極為嘗識,如尤在涇曰:“通脈四逆即四逆加乾薑一倍,為陰內陽外,脈絕不通,故增辛熱以逐寒邪,寒去則陽復返,而脈復出”。
病態竇房結綜合徵屬於中醫的心悸、怔忡、胸痺、昏厥等證範疇,其脈均表現為沉、遲、澀等,臨床以陽虛、氣虛為多見,因此選用通脈四逆湯治此每能奏效,其臨床應用指徵為:1.脈沉遲,甚則脈微欲絕;2.手足厥逆,神疲畏寒;3.舌淡而胖。對無脈症、低血壓、肢端青紫症等疾病具有以上指徵者,也可用本方加減治療。
例4:付某,女,52歲。心動過緩數年,多次發生昏厥,經當地醫院中西藥治療,心率仍在40次/分左右。入院後經檢查確診為病態竇房結綜合徵。患者面色萎黃少華,胸悶作痛,神疲乏力,四肢發冷,口乾少寐,舌胖苔薄白而幹,脈沉遲,偶見結代。心陽不振,心陰亦衰,氣虛運遲,心脈失暢,擬助陽配陰,益氣通脈。
藥用淡附片(先煎)、桂枝、麥冬各9克,黃芪、黨參、熟地各15克,乾薑、五味子、菖蒲各6克,蔥青1.5克,炙甘草3克。服藥半月,胸悶作痛得減,脈沉遲已起,結代脈消失,心率維持在54~60次/分,出院隨訪3年,情況良好。本例以通脈四逆湯伸發陽氣,化凝復脈,又以其口乾舌燥,故加生脈散以制姜附辛溫,蔥青與菖蒲振奮心脈,取以為使。據此方義治心率緩慢者多有效果。
1.少陰病為傷寒六經病變發展過程中最危重階段,其雖有寒化和熱化之分,但以寒化證為少陰病本證,故少陰病脈證總綱為“脈微細,但欲寐”。由於脈為心之府,心臟一旦病變,其病理變化必然反應在脈象上,因此,啟發作者運用少陰病的方劑治療一些心血管疾病,透過實踐,取得滿意療效。
2.作者根據《內經》的“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”和“氣復返則生,不返則死”理論為指導,強調溫通陽氣是治療心血管疾病的重要法則之一,尤其對於一些危重的心血管病,更不可忽視溫補陽氣的必要性。
3.治療少陰寒化證的方劑,大多以附子為主藥。附子大辛大熱,通行十二經脈,專能振奮陽氣,祛逐陰寒,應用於心血管疾病中,既要辨證施治,又要抓住疾病主流,不必謹小慎微,並可利用加減配伍,制約其過與不及。筆者臨床配伍常用以下五法:(1)陽中配陰:配麥冬、生地;(2)甘緩調和:配炙甘草;(3)陰陽雙調:配生脈散;(4)鎮潛抑逆:配龍齒、磁石、代赭石;(5)溫陽瀉火:配知母、黃柏,或大黃、黃連等。因證而施,制其有餘,調其不足,則可擴大附子的運用範圍。
三黃瀉心湯治療頑固心臟病一例
孫某某,女,67歲。1983年10月11日初診。住院號:6948。嗜煙幾十年,陣發性心下痞,甚則胸骨後憋悶而痛兩年,加重半個月,以“冠心病、心絞痛、左心衰竭”入院。住院半月以來,用溫膽湯合冠心Ⅱ號(丹參、川芎、紅花、赤芍、降香)加減治之無效,病日甚。
心痛發作時,口含硝酸甘油、異山梨酯、硝苯地平不能很快緩解。肌注哌替啶、罌粟鹼亦不能控制發作。服普萘洛爾,心率仍快。現頻發心下痞,甚則胸骨後及心前區憋悶而痛。向左肩、臂、背、頸部傳導,20~30分鐘方能緩解,伴噁心,嘔吐,大汗出,面蒼白,血壓180/80mmHg,心率加快至124次/分,心律不齊。心電圖檢查:竇性心動過速、室性期前收縮。且口乾口苦,食則嘔惡,誘發心痛,小便不利,大便不爽,帶下色黃腥臭,舌暗紅、苔薄黃膩、水滑、龜裂,脈促無力。考慮為“心肌梗死先兆”,已下“病危通知單”。
反覆分析病情與診治經過,從其首發為“心下痞”的特點,想起《傷寒論》第154條曰:“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”受此啟發遂處方:大黃10g、黃連、黃芩各6g,用滾開水漬之須臾,分3次溫服。
服藥1劑,大便4次,質溏,而心痛發作明顯減少。連服7劑,心痛發作控制。飲食可,二便調,帶下少,諸症緩解,出院調養。1個月後隨訪,偶發心下痞,能自行緩解。
按:中醫治療冠心病,常常根據其本虛標實的基本病機,以補心氣、助心陽、補益肝腎等方法治本,以宣痺通陽、清熱化痰、活血化瘀等方法治標。方法得當,常可取效。上述治例,為心病重症,受醫聖啟發,辨證為痰熱中阻,升降悖逆,濁氣攻心,心脈痺阻而發病。治以心病通腑法,腑氣一通,心病遂輕,轉危為安。
此種治法,葉桂《外感溫熱篇》闡述說:“傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;溼溫病大便溏為邪未盡,必大便硬,慎不可再攻也,以糞燥為無溼矣。”並接著於下文論述其病位、主症、治法,舌象及處方說:“再人之體,脘在腹上,其地位處於中,按之痛,或自痛,或痞脹,當用苦洩,以其入腹近也。必驗之於舌,或黃或濁,可與小陷胸湯或瀉心湯,隨證治之。”這些論述,是後賢對先聖理論的切實發揮。臨證有這樣的情況,冠心病便秘者,由於排便困難而誘發心絞痛甚至心肌梗死。由此可見,心病通腑法不可廢。
近年來,隨著中醫、中西醫結合研究的不斷深入,有關本病的基礎研究有了長足的進展。1.病因病理的多學科綜合研究 : 國內部分學者曾試圖從本病病因病理、臨床表現等方面,探索中西醫之間的有機聯絡。如從病理細胞學、生物學、細菌學、病理生理學、病理解剖學等幾個方面,對熱痰、寒痰進行了多學科、多指標的研究。研究結果表明:熱痰主要是一個炎症過程,並表明有全身性反應,比寒痰嚴重,細菌性炎症是主要的(流感桿菌最多見,肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、黴菌等也可見)。從特殊壞死細胞檢出情況分析,不少病人在此之前有過病毒感染。變態反應在熱痰證過程中也佔有重要地位。在同一病人身上可看到細菌性炎症、病毒性炎症和過敏性炎症的同時存在,因此,採用綜合性的中藥複方治療熱痰是合理的。植物神經功能失涮型別以交感神經功能亢進和副交感神經與交感神經同時亢進為主。這種病理生理學的變化可以部分解釋熱痰出現的全身性症狀如發熱、口渴、尿黃、便結及舌質紅、脈弦滑等臨床特徵。寒痰也存在炎症的病理變化,但由於分泌亢進的異常比炎症的變化顯著,所以炎症的改變有時被掩蓋了,顯得不突出。炎症的性質,細菌性炎症、病毒性炎症的比例相對比熱痰少,但過敏性炎症的比例則與熱痰無顯著性差異。與熱痰相對比,顯著不同的還在於植物神經功能的失調型別,寒痰常以副交感神經功能偏亢為主,這種病理生理學的變化,正是中醫病理學分析及診斷學的特點。有學者又結合中醫病理學,探討機體肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛→陰陽俱虛演變過程中各項指標的改變,以弄清牌肺腎虛損的實質。實驗結果表明:正氣虛的實質包括機體功能紊亂、低下、失調,是發生慢性阻塞性肺部疾病的內因。如病見腎陽虛或陰陽俱虛,其臨床病史較長,年齡較大,器官功能、抵抗力皆下降,其病理學基礎為各內臟器官功能下降,及主質細胞和各種分泌腺變性萎縮、慢性炎症、纖維化等。病理解剖所見,除支氣管炎、肺及心肌病變較重外,腎、腎上腺、甲狀腺、生殖腺病變亦較重、臨床均見感染,但無熱型,多數白細胞數目較低;尿檢多見蛋白管型,肝脾實質細胞均見變性、壞死,胃腸病變也較嚴重。總之,腎陽虛或陰陽俱虛之病變範圍是多系統、多器官的,後者尤為嚴重。2.肺心病瘀血機制的現代研究(1)血液流變學的異常有資料表明,血瘀證患者皆有血液流變學的改變,因而認為液流變學可作為瘀血證的客觀指標。此亦符合中醫學“汙濁之血為血瘀”的理淪。金維嶽等對85例肺心病患者做了全血比粘度、血漿比粘度、紅細胞電泳時間、紅細胞壓積、血沉等5項測定。結果5項指標的平均值均高於正常,且急性期比緩解期增高更為明顯。有人報告44例肺心病的檢查結果,無論急性期或緩解期.與正常人比較,其全血比粘度、血球積皆有顯著性差異,且增高程度與臨床觀察到的血瘀程度相符,金維嶽等又對14例緩解期患者進行晝夜血流動力學和血液流變學監測,發現無論肺動脈壓是否恢復正常,血液流變學的異常皆十分顯著,並且晚間粘度增高較白天更為叫顯。陳治英等對l09例肺心病和80例健康對照組的9項血液流變學指標測值進行了多因素分析,建立了血液流變學意義下的瘀血徵判別模式。另有報道124例急性發作期患者,大部分有舌下靜脈改變和血液流變性異常,經活血化瘀治療後,兩者均自改變。(2)微迴圈障礙和血栓形成對肺心病微迴圈的研究也引起了人們的重視。如透過甲皺微迴圈觀察發現:管襻緊張度差,多數管襻排列不齊,畸形管襻率增加,血中紅細胞聚集較集中……。周氏觀察了14例肺心病的球結膜微迴圈,並與30例正常人對照,發現全部病例均有微迴圈障礙,且與臨床血瘀證的程度有關。錢氏對20例肺心病進行了甲皺微迴圈觀察,結果各例均有異常改變。阮氏報告40例肺心病的屍檢結果,其肺動脈血栓的發生率達53%。以上血液流變學和微迴圈等改變,不僅為肺心病血瘀證提供了客觀的證據,而且為患者採用活血化瘀法提供了科學依據。3。肺心病分型和血氣關係的研究 有學者將l06例病人分為氣虛型、氣陰兩虛和陽虛型進行血氣分析研究。結果氣虛型和氣陰兩虛有輕度低氧血癥和高碳酸血癥,但其pH在正常範圍內,揭示此二型病人屬於呼吸性酸中毒代償期。陽虛病人表現有嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥,血液pH明顯下降,揭示該型病人處於呼吸性酸中毒失代償期,顯然病情較前二型為重。中醫研究院西苑醫院報道:肺心病中西醫結合辨證分型之各型在血氣、酸鹼度、電解質以及預後等方面確有差異。另有研究證明,舌象變化與血氣、酸鹼度、電解質有一定的關係。如舌質可以反映動脈血氧分壓(PaO2),和二氧化碳分壓(PaCO2)的高低,暗紫舌和絳舌以PaCO2增高和PaO2下降較著……。4.肺心病肺功能變化的研究 有學者透過心肺血流圖來檢測心肺功能,共測定HD/HS、Qb/bp2、PEP/LAET等3項指標,結果陽虛和氣虛患者都有肺迴圈阻力增強,右心室功能障礙和左心室功能不全的改變,前者更明顯。而氣陰兩虛型患者雖有肺迴圈阻力增大和右心室功能改變,卻無明顯的左心功能障礙,可能和陰虛患者伴有交感神經機能亢進以及尿中兒茶酚胺類物質增高使左室功能有所補償有關。最後認為PaO2和PaC02這2項指標對診斷肺心病有重要意義,而對中醫辨證分型並無明顯的特異性;PEP/LAET指標的改變顯示陽虛型患者的病情較重,說明中醫辨證分型有一定的生理基礎。5.肺心病超聲心動圖的研究 以超聲測定右室流出道(RVOT)和右室舒張內徑(RVDd),發現氣虛型、氣陰兩虛型和陽虛型肺心病患者的RVOT均增寬,對診斷肺心病有一定的意義,而對辨證分型卻無價值。三型患者的RVDd均增大,但以陽虛型改變尤為突出,從心臟形態學角度再次表明該型患者重於前兩型,和傳統中醫辨證分型認識具有一一致性。6.肺心病辨證分型的生化學探討廖氏等透過下述幾個指標探討了肺心病中醫辨證分型和生化學指標改變的關係。①AchE和SDBH:肺心病患者隨著病情加重,AchE愈高,SDRH愈低,證明該病確實存在植物神經功能失調狀態,併為大量臨床治療實踐所證實;②SMAO2:肺心病早期,該酶活力即開始上升,與X線胸片所見的肺紋理變化狀況相一致,其嚴重者往往不為治療所逆轉;③血清甲狀腺激素(包括T3和T4):證明肺心病腎陽虛者,T3和T3/T4水平較健康人及肺腎陰虛者顯著降低。