周遜 腎內科主任醫師

在臨床上，腎病綜合徵是最為常見的腎病之一。簡單來說，24小時尿蛋白定量（成人）≥3.5g且血漿白蛋白≤30g/L就可診斷為腎病綜合徵。它既可作為一種獨立的疾病，如原發性腎病綜合徵，又可作為其它腎病的一種表現，如狼瘡性腎炎可表現為腎病綜合徵。因此，目前的做法是：當出現腎病綜合徵這一表現時，就需要全面分析病情，並作相關化驗及器械檢查（如尿液、抽血及彩超與胸片等），必要時還需做腎穿刺病理活檢，以明確診斷與指導治療。

早在數十年前的1.0時代，當患者出現腎病綜合徵表現時，只做簡單的化驗與器械檢查，之後就可以作出臨床診斷，並開始治療。治療所用的主要藥物多為糖皮質激素（以下簡稱激素），有的時候還可選擇使用細胞毒藥物（如環磷醯胺與鹽酸氮芥），而且可選擇使用的藥物非常少。那個時代，多沒有條件做腎穿刺，只能靠臨床診斷腎病綜合徵，治療的主要藥物通常也只能選擇使用以激素為主的方案，療效相對較差。

近二三十年前的2.0時代，當患者出現腎病綜合徵表現時，除了需要做全面的化驗與器械檢查之外，通常都會根據病情做腎穿刺活檢，以明確其病理診斷。同樣表現為腎病綜合徵，就算是原發性腎病綜合徵，其病理可以呈現多種多樣，如微小病變、輕微病變、輕度中度或重度系膜增生性腎炎、膜性腎病Ⅰ期Ⅱ期或Ⅲ期、膜增生性腎炎1型2型或3型、局灶節段性腎小球硬化等，對其給出的治療方案也會不一樣，患者病情走向與預後也會不同。治療方案中，也多會使用到激素，並配合細胞毒藥物或免疫抑制劑，如環磷醯胺、鹽酸氮芥、嗎替麥考酚酯、來氟米特、羥氯喹、他克莫司及環孢素等。由於其中不少免疫抑制劑都是進口藥物，其價格昂貴，咱們大多數普通民眾根本使用不起。因此，可選擇的藥物仍然不是太多，最終的治療效果也會相對較差。

近年來的診治已進入3.0時代，當患者出現腎病綜合徵這一表現時，首先需根據病史、既往史、症狀、體徵及全面的化驗與器械檢查等，初步作出原發性或繼發性腎病綜合徵的診斷，同時抽血做血清抗M型磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體檢測。當出現血清抗PLA2R抗體滴度明顯升高時，就可以作出特發性膜性腎病的診斷。而膜性腎病（MN）這一診斷是病理診斷，既往必須做腎穿刺活檢才能作出的診斷，可如今只需抽血就可以作出這一診斷。確診之後的特發性膜性腎病，主要藥物可選擇使用激素，並配合細胞毒藥物或免疫抑制劑等治療。隨著藥物的國產化，其價格也非常親民。可選擇的藥物也越來越多，同樣效果也會越來越好。而且，對於那些有激素使用禁忌的，或者不願使用激素的，或者使用激素有依賴或抵抗的，還可以不選擇使用激素，而單獨使用某種免疫抑制劑，如他克莫司或環孢素。還可以選擇生物製劑，如利妥昔單抗與貝利優單抗等，療效也非常不錯。

下面，還需補充說明的是，為什麼部分腎病綜合徵可以不穿刺也可作出病理診斷？

我們知道，腎穿刺即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術。由於腎臟疾病的種類繁多，病因及發病機制也非常複雜，許多腎病患者的臨床表現與腎臟的組織學改變並不完全一致，腎病患者的不同發展時期其組織病理的改變也會不一致。如IgA腎病，病理上可表現為從接近正常的腎組織到多數腎小球硬化的幾乎所有發展階段。

因此，瞭解腎臟組織形態學改變對判斷病情、幫助診斷、指導治療與判斷預後等方面提供了重要的依據。可以這麼說，有了腎穿刺病理檢查，是腎臟病學的發展過程中的一個飛躍。

然而，這也帶來另一問題，那就是過分依賴腎穿刺病理檢查，有的醫院的醫生甚至到了不做腎穿刺就不給治療的地步。尤其是面對臨床表現為腎病綜合徵的腎病患者，根據相關統計發現，膜性腎病佔原發性腎病綜合徵的比例已經超過三分之一，而M型磷脂酶A2受體（PLA2R）是原發性膜性腎病的主要靶抗原，約佔75%～80%。僅小部分原發性膜性腎病由其他抗原（如血小板反應蛋白1型結構域7A）所致。現如今，絕大多數醫院都可以做血清抗PLA2R抗體檢測，這就為部分原發性腎病綜合徵不穿刺也可作出病理診斷提供了依據。

之後，我們也可以不再使用“特發性”或“原發性”膜性腎病，取而代之的是可將其分為PLA2R陽性或PLA2R陰性腎病綜合徵。PLA2R不僅對膜性腎病（MN）進行了重新分類和定義，還可以改變這一類患者的治療方式。而且使用血清抗PLA2R抗體檢測屬於無創性的診斷膜性腎病、使用PLA2R檢測可區分原發性和繼發性膜性腎病，在治療中或緩解後繼續監測血清抗PLA2R抗體還可以指導下一步治療及預判即將復發的可能等等。