一個肺騰病友群裡被廣泛問到的問題，感覺每次幾句話也解釋不清楚，索性發篇文章詳細說一下。

這裡我們先借用一下之前說“腦轉移用藥區別對待的圖”，這裡面有一個有個關鍵點是腫瘤細胞從少到多，腫瘤體從小到大，都需要人體提供營養，而惡性腫瘤細胞又十分貪婪，需要比人體絕大部分正常細胞更多的營養，這樣腫瘤細胞聚整合的瘤體就會新生自己的血管，這一理論在1990年由美國哈佛大學Folkman博士提出，為之後抗腫瘤藥物研發的幾代科研工作者提供了重要指導。

其實人體自身沒有癌變的組織和細胞也有新生血管的功能，最典型的就是冠心病的新生血管和外周靜脈炎新生血管，也就是正常人體也會有血管內皮生長因子-血管內皮生長因子受體（VEGF-VEGFR）系統的作用，那麼這個VEGF-VEGFR系統怎麼運作呢？生理上的問題總是過於複雜，為了方便理解，我們可以認為VEGF就是細胞發出的訊號，VEGFR是血管內皮增殖方面的訊號接收器，分為三種：VEGFR - 1是為造血幹細胞的招募和單核細胞、巨噬細胞的遷移工作需要，VEGFR - 2調節血管內皮功能，VEGFR - 3的調節淋巴管內皮細胞的功能。這其中，VEGFR - 2是最重要的新生血管受體，也是就說，抗血管方面的抗腫瘤藥物設計，或清理訊號（VEGF），或干擾接收（包括VEGFR - 2的VEGFR系列）。

而國外已上市的大分子靶向抗血管藥物雷莫盧單抗卻不是這個派系的，歸屬下面那部分。

“干擾接收”，選擇以VEGFR-2為主要受體，不讓VEGF與VEGFR結合，也就不能給血管下達增生的指令，缺少營養物質運輸線的腫瘤細胞只能張著大嘴，填不飽肚子。這方面的藥物實在太多，列個表吧。

原理上搞懂其實為了能帶來實際的應用選擇合理性的提升，接下來看看這些藥物是怎麼用的。

大分子血管內皮生長因子（VEGF）抑制劑貝伐珠單抗

這是一個最初的臨床試驗就充滿爭議的藥物，源於作為輔助藥物的貝伐珠單抗聯合化療對照單純化療，提高了中位無進展時間，卻沒有提高總生存時間，於是，貝伐珠單抗就揹負著這個狀態一直到去年公佈一線聯合EGFR一代藥，仍舊是提高了中位無進展時間，卻沒有提高總生存時間，今年部分聯合EGFR三代藥的臨床試驗連中位無進展時間都沒有提高，當然，此類試驗同時開了很多的組，結果還是未知數。

那麼，問題出在哪裡了？作為有靶向藥可用的患者，總生存時間的提升需要有治療主力藥物的突破性研究成果，例如EGFR一代藥確定靶點（適用人群），EGFR三代藥橫空出世，ALK二代、三代、“四代”藥相繼出現，還有RET融合、KRAS突變的靶向藥出現，這些成果都為針對的適用人群很大程度上提升了總生存期，但是作為輔助藥物的貝伐珠單抗不應為總生存期負責，而是為用藥期間的無疾病進展期負責，總生存期的延長是主要治療藥物的事。與此同時，就今年的抗血管藥物研究結果來說，如果患者總生存期不變，提升了靶向藥的用藥時間就減少了化療的用藥時間，這不是為患者的生存質量提升做出了貢獻嗎？

與此同時，上表中我們也看到，國內沒上市的大分子血管內皮生長因子受體2（VEGFR-2）抑制劑雷莫蘆單抗（暫譯）的用法也是作為聯合治療的輔助藥物，效果同樣可以提升靶向藥的有效期，為晚一些進入二線治療爭取了時間。

小分子血管內皮生長因子受體（VEGFR）抑制劑幾乎都是多靶點的，在肺癌的治療中，我們選取最熱門的兩個已上市強效抗血管藥物，安羅替尼和阿帕替尼，二者在當前的肺癌治療中也很少考慮其他靶點，幾乎當做純粹的抗血管藥來用。與兩個大分子藥物不同，小分子藥物不需要作為治療的輔助藥物，可以單獨起作用，也可以在靶向治療耐藥的時候與一些靶向藥、化療藥聯用，相對比較獨立又靈活。

由於藥物的用法相對多樣化，很多臨床研究又正在進行中，我們看一下根據肺騰真實世界觀察得到一些初步的比較結果吧。

除此之外，附送一份個人總結的貝伐珠單抗應用經驗：

1.聯合靶向一直用減緩耐藥出現，當然前提是靶向藥有效；

2.聯合化療、靶向治療，增加有效深度，還是一樣，前提是治療有效；

3.緩慢進展時聯合原方案，可能推遲進展，需要注意，明確耐藥進展時無效；

4.出現腦膜轉移灶時，可能協助為靶向藥物增效，前提是轉移灶的靶點與藥物匹配；

5.胸膜轉移伴有惡性胸腔積液時，胸腔灌注或者靜脈注射；

6.腦轉移水腫，靜脈注射治療水腫（應用較少，而且沒有與甘露醇+激素的效果對比）。