血液透析要求血管通路可以提供每週3次、每次3-4小時的快速體外血流量(即，300-400mL/min)。若需即刻行血液透析(如，急性腎損傷、動靜脈血液透析通路血栓形成以及中毒等)，則通常會使用大口徑、非隧道式、雙腔血液透析導管。【本文選自uptodate，譯者田信奎】

【通路選擇】1、若導管血液透析很可能會持續1-2周以上，則應採用隧道式透析導管。2、對於需要血液透析的終末期腎病患者，若尚無有功能的永久性血液透析血管通路，則也可放置隧道式透析導管。3、當需要永久性血液透析通路時，最好是建立動靜脈通路。4、一旦內瘻或移植物能可靠使用(通常需經3次連續無併發症的透析治療來確定)，則可拔除透析導管。5、隧道式透析導管是一些長期透析患者的合理選擇，包括多次動靜脈瘻通路失敗而別無選擇的患者、期望壽命有限的患者或因解剖問題而無法恰當建立流入動脈與流出靜脈連線的患者。

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血液透析導管

1、血液透析血管通路導管可分為兩大類，即非隧道式和隧道式（見上圖）

2、基本原理：

血液透析導管通常有2個主要管腔，分別連線到兩個埠(分別為藍色與紅色)。有些可能有用於採血和給藥的第3個管腔。單腔血液透析導管已不再使用。按照慣例，紅色埠為動脈腔，用於抽出身體的血液(即，其開口端遠離心臟)，藍色埠為靜脈腔，用於將流經透析機的血液回輸至患者體內(即，其開口端離心臟更近)。若透析中這種常規方向的血流量較低，偶爾可能會調換血流方向，不過有可能導致再迴圈增加。雙腔設計可以提供連續的血液流動，從而提供了快速血流量和無需肝素的血液透析技術。【與標準的中心靜脈導管相比】血液透析導管的口徑更大(15-16Fr)，可以提供較高的血流量。導管內流量遵循泊速葉定律（描述不可壓縮的粘性流體在水平圓管中作定常流動，且雷諾數不大，流動的形態是層流時，流量Q與管道兩端的壓力差ΔP、管道半徑r0、管道長度l及流體粘度係數η的關係），即管內流體的阻力與管長成正比，而與管道半徑的4次方成反比。較高血液黏度(此時紅細胞比容增加)也會增加阻力。在相同流入負壓下，血紅蛋白(紅細胞比容)水平越低，產生的血流就越快。在固定的泵前負壓下，右頸內靜脈導管的血流量始終大於左側導管，其部分原因是左側導管通路有2個必經的彎曲和更長的導管長度，這些都額外增加了血流阻力

3、非隧道式血液透析導管

非隧道式導管用於短期血液透析，是建立即刻透析血管通路的首選導管。除非在罕見的緊急情況下別無選擇，這些導管不應用作長期血液透析血管通路。由於存在感染高風險及導管移位的可能，患者離院時不應留置非隧道式導管，這些導管也一定不能在家中或院外使用。現有多種非隧道式導管可用，其製作材料包括聚氨酯、聚乙烯、聚氯乙烯和醫用級矽膠等。非隧道式導管有多種不同的主幹尺寸、結構(直型或曲型)和長度(9-30cm)。外幹直徑為8-13.5Fr，可提供300-400mL/min的泵流量。【置管醫生】負責選擇合適的導管型別，應兼顧患者需要、臨床需求和使用時長以及通路位置。醫生應考慮患者身高和插管部位以確定合適的長度。左側插管的跨度更大，因此所需導管也更長一些。儘管非隧道式透析導管口徑往往大於大多數單純靜脈通路所用的中心靜脈導管，但其插入過程還是較為簡單直接。推薦在超聲引導下插管。大多數非隧道式導管的尖端都為圓錐形，它們在室溫下相對較硬便於插入，但在體溫下通常會變軟，從而儘量減小血管創傷的可能性。【注意】非隧道式導管的材質較硬，可穿透大靜脈或心臟，因此務必要確認導管尖端位置無誤。置管後且尚未使用前應立即完成透視或胸片檢查，以確定導管尖端位置並識別其他早期併發症，如氣胸或空氣栓塞【使用期限】：非隧道式導管的使用壽命因插入部位而異。股靜脈導管一般僅用於能走動的住院患者的單次透析治療和臥床患者(如ICU)至多2周的透析治療。股靜脈導管很難維護，容易錯位和扭結，從而存在安全隱患，故能走動的患者的股靜脈導管需在每次透析後拔除。若透析需要臨時通路且預期會留置導管超過2周，則即使是在ICU，也應優選隧道式而不是非隧道式導管。機械性故障和感染性併發症是限制非隧道式導管使用壽命的主要原因。股靜脈與頸內靜脈通路部位的感染率均會隨使用時長而逐漸增加。採用多種出口部位方案和封管液時，導管相關菌血症發生率更低。對於急性腎損傷患者，推薦不要使用非隧道式導管超過2周，否則感染風險會增加(相比隧道式導管)。雖然很難預測患者能否從需要血液透析的急性腎損傷中恢復，但僅少數需要透析的患者能在1周內恢復腎功能。只要患者沒有一般情況太不穩定以致無法轉運至操作室或其他置管禁忌證，我們都會置入隧道式導管。

4、隧道式血液透析導管

隧道式導管通常為雙腔導管，帶有一個埋置在距面板出口1-2cm處的滌綸套。導管材料為矽膠和其他聚合物(如，薄的聚氨酯)，它們致血栓形成的風險低於非隧道式導管。這些導管尖端圓鈍、柔軟且較非隧道式導管更柔韌。隧道式導管主要用作中期或長期血液透析血管通路。儘管長期血液透析優選動靜脈瘻通路，但某些患者不適於建立動靜脈通路，因此需要使用長期導管。對於危重患者，需要考慮其他合併症和混雜因素。對於急性腎損傷患者，若透析很可能會持續超過1周或為永久性，則建議置入隧道式導管而不是非隧道式導管。相比非隧道式導管，隧道式導管引起的感染性併發症發生率更低。置管時，滌綸套通常放置在距面板出口1-2cm處的皮下部位【專家共識第二版中建議：滌綸套距離出口2～3cm為宜】。組織向套內生長可封閉導管隧道，從而降低感染風險。隧道式導管有更大的尺寸(15.5Fr或16Fr)，可以提供更大的血流量(>300mL/min)。導管結構和尖端設計多種多樣，包括雙D型、同軸型、獵槍型、階梯式尖端、對稱式尖端和分離式尖端等。不同的設計旨在提高血流量、儘量減少再迴圈和防止尖端阻塞。透過設計錯位的尖端、高出開口的分隔或在遠端分離管腔，可實現導管尖端分隔。一些導管設計有一個固有的曲率可使導管保持在血管中心位置，可將導管的尖端自行推離血管壁或心腔。隧道式導管的設計多種多樣，且各自存在理論上的優缺點，但現有的極少量隨機試驗未能證實哪種導管最優，尤其是就導管長期功能性使用壽命這一終點而言。【導管壽命】 — 隧道式導管的總使用壽命差異較大，無輔助(即，無干預)1年使用壽命率可低至9%，但報道結果並不一致，輔助1年使用壽命率為25%-93%。一項研究顯示，導管1年和2年使用壽命率分別為74%和43%。一項納入623根Tesio導管的大型研究顯示，置管後，1年和3年使用壽命率分別為78%和44%。另一項研究中，導管用作永久性通路時的1年輔助通暢率為50%。幾乎所有拔管都是由於菌血症。【血管通路位置的選擇】 — 與任何中心靜脈導管一樣，血液透析導管也能置入任意中心靜脈[。血管通路位置和導管的選擇應考慮到透析的緊迫性、透析型別、既往通路史以及患者身體總體狀況。右頸內靜脈呈直線直接匯入上腔靜脈，因此是血液透析導管置入的首選靜脈，這對於非隧道式和隧道式導管均如此。相比之下，左頸內靜脈置管需要透過2個直角才能到達上腔靜脈，這使得導管插入困難，並且故障發生率較高，在使用非隧道式導管時尤甚。【超聲引導】 — 中心靜脈置管期間，推薦用實時超聲來引導血管通路的操作過程。有必要進行恰當培訓，以便有效地利用超聲裝置。靜脈穿刺前應利用超聲評估靜脈大小及通暢程度【導管定位】 — 使用中心靜脈導管進行血液透析前，需要確認導管尖端位置，通常會使用透視或X線平片的方法。【導管定位】 血液透析通路導管的理想定位如下：1、非隧道式頸靜脈導管的尖端應位於上腔靜脈內。考慮到臨時導管的硬度和併發症風險，不應將其置入心房。2、若是仰臥位置管，隧道式導管的尖端應位於右上心房內。隨著患者轉變為直立位，導管往往會回縮2-4cm，左側置管時導管的回縮程度會更大。3、若置管過淺，導管可能會最終上移進入上腔靜脈或頭臂靜脈(尤其是肥胖患者或大乳房女性)，繼而可引起導管故障。一項納入了532根頸內靜脈血液透析導管的回顧性研究發現，相比尖端位於右心房中至深部的左側導管，尖端位於上腔靜脈或近上腔靜脈心房連線處的左側導管的導管故障或感染髮生率顯著更高，而右側導管的尖端位置影響並無統計學意義。4、無論是非隧道式還是隧道式股靜脈導管，其尖端都應置入狹窄病變近端的下腔靜脈，以儘量減少再迴圈。導管不得置入髂靜脈。

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血液透析導管維護

1、導管包紮

導管置入後及每次使用後，應先用鹽水沖洗，以排空殘血，隨後向各管腔注入封管液。使用無菌包紮帶和抗生素軟膏再次包紮導管出口處，這需在置管後持續至少2-3周。多種其他藥物也被用於預防出口處感染。所有操作人員都應接受這些技術的充分培訓，並且認識到接觸患者前後常規用手衛生的重要性

2、透析室和家中的維護：

隧道式導管插入段及出口處癒合需要2-3周。大多數中心推薦，除外最初置管時的縫線固定以外，還應用膠帶將導管固定於面板，以便其在插入段及出口處癒合期間保持穩固，並有助於確保組織向滌綸套內生長。

3、開始血液透析

開始使用血液透析導管透析之前，應先從各埠抽出封管液，然後用生理鹽水充分沖洗各管腔。使用氯己定或相似藥劑消毒後，立即將導管接頭連線至透析機，以免與空氣長時間接觸，並使用無菌紗布覆蓋連線處。

4、透析後導管沖洗和封管

治療結束時，操作者應斷開導管與透析機的連線，並向各管腔注入10mL鹽水，然後再注入封管液。恰當衝管及封管可能會降低血液透析導管血栓形成的風險，但無法將此杜絕。透析結束時的常規鹽水沖洗是清除管路和透析器殘血的關鍵舉措，但這並不能非常有效地完全清除導管內所有血液或去除已存在的小血栓。對於預防管腔內血栓形成相關導管故障，使用生理鹽水進行充分的初始沖洗很可能比使用特殊封管液更關鍵。一旦封管液型別、濃度及恰當量確定之後，就應按部就班地進行封管(如，抽取溶液，斷開透析管路，用鹽水沖洗導管埠，最後注入封管液)，不同的透析室會有自己的具體操作規程。

5、感染預防措施

若想最大程度降低血液透析導管相關感染髮生率，最根本的是不用導管，只要無明確需求，透析應優選動靜脈瘻通路。對於需要中心靜脈導管的患者，置入導管時嚴格遵守無菌技術原則是主要的感染預防措施。雖然我們不會常規使用抗微生物藥物封管或抗微生物塗層導管，但特定患者可能會從中獲益

6、敷料更換

透析治療結束時，工作人員及患者都應戴口罩並採取正確的手衛生措施。包紮物拆除者應戴非無菌手套，移除覆蓋導管的所有包紮物並進行恰當處置。脫掉手套，再次清潔雙手。隨後使用無菌手套，檢查導管、連線處和出口處，並用氯己定溶液消毒，且應等待面板乾燥。應使用無菌包紮帶和抗生素軟膏再次包紮導管出口處，這需在置管後持續至少2-3周。大多數透析室會堅持這種措施直至移除導管，但也有中心會在導管滌綸套與皮下組織充分融合後便不再包紮。在接觸血液透析導管期間，護士或技師應常規遵守用手衛生並戴好非無菌手套及口罩。患者在上機和下機過程中也應戴好口罩。因為可能發生手套汙染，所以戴手套前必須進行手衛生。脫下手套後也必須遵從用手衛生，因為脫下汙染手套時，通常會汙染手部。監測血液透析相關感染的發生率，以發現並瞭解當地致病菌型別、發病率及抗生素耐藥特點的趨勢，方法與其他人描述的方法類似

【下期預告】關於導管出口部位應用抗微生物製劑和預防性抗微生物封管液和導管帽 的介紹。

【小編寄語】所有腎友守護者均需要掌握透析相關應急處理，如導管滑脫的問題，目前血透導管患者是帶管出院的，居家的維護指導也是多暫時停留在口頭宣教，並未進行帶管出院的知情同意，可能在日後的工作中還需要完善流程，也估計大佬們也在商討相關規範吧，希望越安全越好！為需要幫助的腎友保駕護航！

穿上白衣的那一刻，我便與你風雨同行！

加油吧，血透人