心力衰竭的最基本的三大治療原則有利尿、強心、擴血管，在慢性心力衰竭、或者急性心力衰竭患者中，都需要運用大量的利尿劑進行治療，有時會達不到預期效果或失效的情況，即利尿劑抵抗(Diuretic Resistance)，常見於合併有腎功能不全的心衰患者。

利尿劑抵抗：是指利尿劑用到最大劑量後，增加劑量也未能增加尿量而減輕水腫的狀態。

發生機制：隨著心力衰竭的進展，(心肌收縮力降低)腎動脈的灌注壓下降，eGFR下降；同時，(右心房迴流減少)中心靜脈壓增高引起腎靜脈壓也隨之升高，腎臟動靜脈血壓差降低，腎臟灌注減少而尿量進行性減少，加之腸道水腫或低灌注，藥物吸收延遲。此時，心力衰竭繼續進展惡化時，需要加大利尿劑的劑量，如果大劑量利尿劑也無法增加尿量時即出現利尿藥抵抗。

診斷標準尚未統一，2018版的《心力衰竭容量管理中國專家建議》指出，簡單判斷法為：靜脈使用呋塞米≥80mg或同等劑量利尿劑，尿量<0.5 - 1.0 ml/kg/h。(一個100kg患者，24h尿量<1200ml - 2400ml)。 、體質量、電解質、腎功能、淤血癥狀體徵等。

處理方法：參考2018版的《心力衰竭容量管理中國專家建議》(參考資料1)

1．糾正風險因素：

①鈉攝入過多者適當限制鈉攝入。

②避免應用非甾體類抗炎藥物(甾體抑制袢利尿劑的利鈉排洩作用)。

④糾正低血壓(低血壓狀態使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，應在的糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應性)。

2．採用綜合性容量管理手段。根據尿量選用以下方案。

①首先增加袢利尿劑劑量，改口服劑型為靜脈劑型，或更換袢利尿劑種類。

②聯合應用不同種類的利尿劑。(袢利尿劑聯合作用於遠端腎小管或近端腎小管的利尿劑可產生相加或協同作用)。呋塞米+【雙氫克尿噻25～100 mg/d、或氯噻酮 500～1000 mg/d、或美托拉宗 2.5～10.0 mg/d，或阿米洛利5～10 mg/d】，聯合螺內酯(40～120 mg/d)【利尿劑量】。

④聯用改善腎血流的藥物。血壓偏低者：常規利尿劑+短期小劑量多巴胺或多巴酚丁胺(2～5 μg/(kg.min)。血壓正常者：小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油。常規治療後心衰症狀不改善：原方案+重組人腦利鈉肽(rhBNP)1.50 μg/kg，靜脈衝擊，2分鐘後調整至0.0075 μg/kg，持續泵入72小時，5天為1個療程。

⑤血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析。心衰容量超負荷、且常規利尿劑治療效果不佳：血液超濾治療。合併急性腎損傷或嚴重腎功能不全：血液透析濾過等腎臟替代治療。慢性心衰患者長期利尿劑抵抗或合併慢性腎功能不全：腹膜透析。

⑥其他治療：大量腹水時可行腹腔穿刺引流(降低腹腔內壓改善腎小球濾過率以提高利尿效果)。

參考資料1. 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜誌編輯委員會. 心力衰竭容量管理中國專家建議. 中華心力衰竭和心肌病雜誌, 2018,2(1):8-16.