衛士提示：這個問題許多年前衛士已經注意到了，並且已經用於指導輸卵管造影的女生調理甲功。還好，現在許多醫院已經不再使用碘造影劑來進行輸卵管檢查了。目前使用的造影劑已經不含碘了，所以，不再影響甲狀腺功能了。
蝴蝶書院
引 言
碘是合成甲狀腺激素的主要原料，人體內碘的主要來源是食物，約 90% 從尿液排出。世界衛生組織（WHO）和中國營養學會推薦的正常健康成人平均每天碘攝入量均為 150 μg [1]，每天生理安全攝碘範圍約 100 ~ 900 μg。碘過量的來源包括放射性碘造影劑、藥物、飲食、面板清潔劑和營養補充劑等。隨著影像學各類造影技術的發展，碘造影劑的使用也越來越廣泛。例如，冠心病導管介入治療時需要使用高含碘造影劑約 50 ~ 400 mL，濃度高達 300 mg/mL 以上。靜脈推注碘造影劑會使得血碘水平迅速增加數百上千倍，並維持較高水平持續數天至數週。那麼，接受碘造影劑後對甲狀腺功能是否會有顯著影響呢？
01
多項短期研究顯示碘造影劑對甲功無影響
一項來自國內的研究 [2]，納入了 185 例行冠脈造影的患者以觀察術後甲狀腺功能的變化情況。受試者既往甲狀腺功能正常，近期未使用影響甲狀腺功能的藥物，造影劑為碘克沙醇，單次使用量為 20 ~ 40 mL。研究結果顯示，術後 1 ~ 12 個月的平均 TT₄、TT₃、FT₄、FT₃ 和 TSH 較術前均無顯著統計學差異，見圖 1。
圖 1. 185 例患者碘造影后甲狀腺功能變化
另外一項發表在中華內分泌代謝雜誌的研究也顯示 [3]，單次使用碘海醇 20 ~ 40 mL 行冠脈造影的患者在術後 3 ~ 6 個月的甲狀腺功能無明顯變化。對於術前已經存在甲狀腺自身抗體陽性的患者在造影術後 3 ~ 6 個月的亞臨床甲減情況未加重，但 TPOAb、TGAb 顯著上升，提示大劑量碘負荷仍能夠加重自身免疫性甲狀腺炎，見圖 2。
圖 2. 術前甲狀腺自身抗體陽性患者術後變化
02
對於正常人群，長期甲功情況更應關注
一項發表在 JCEM 雜誌來自於臺灣省長達 6 年的回顧性研究 [4]，共納入 1.9 萬曾接受過碘造影劑的受試者和與之匹配的 7.9 萬未曾接受過碘造影劑的對照人群，兩組基線時的甲狀腺功能均正常。在校正年齡、性別、地區、合併疾病 / 用藥等因素後的統計分析結果顯示，曾接受過碘造影劑的受試者發生甲狀腺功能異常的風險比對照組人群增加 46%「HR：1.46，95% CI：1.29 ~ 1.66」，其中發生甲狀腺功能亢進的風險增加 22%「HR：1.22，95% CI：1.04 ~ 1.44」，發生甲狀腺功能減退的風險增加 100%「HR：2.00，95% CI：1.65 ~ 2.44」。透過對比分析兩組中所有發生甲狀腺功能異常患者的結果顯示，曾接受過碘造影劑的受試者出現甲狀腺功能異常的平均時間為 2 年，顯著早於對照組人群的 3 年。
結果也顯示，女性和老年人群發生甲狀腺功能異常的風險更高。另外，接受碘造影劑的次數與發生甲狀腺功能減退的風險呈正相關，但與發生甲狀腺功能亢進的風險並無顯著相關性。圖 3 以 K-M 曲線方式對比了兩組人群中，未發生甲狀腺功能異常 / 未發生甲狀腺功能亢進 / 未發生甲狀腺功能減退 6 年隨訪的累計機率。
圖 3. 曾接受過碘造影劑的受試者與對照組人群隨訪情況
從圖中可以看出，自碘造影劑暴露後 1 個月左右時間，兩組的 K-M 曲線即開始分離並持續擴大一直到 6 年隨訪期限，顯示出碘造影劑對甲狀腺功能較為明確的長期不利影響。另外一項也是由該研究團隊發表在 Thyroid 雜誌上的研究 [5]，探討了基線時合併 / 未合併結節性甲狀腺腫受試者「甲狀腺功能正常」在接受碘造影劑後對甲狀腺功能的不同影響。結果顯示，合併結節性甲狀腺腫的受試者在接受碘造影劑後發生甲狀腺功能異常的風險顯著更高，是未合併結節性甲狀腺腫受試者的 5.43 倍「95% CI：3.01 ~ 9.80」，其中發生甲狀腺功能亢進的風險為 5.77 倍「95% CI：2.64 ~ 12.62」，發生甲狀腺功能減退的風險為 4.95 倍「95% CI：2.15 ~ 11.40」。甚至在碘造影劑暴露後 1 年內，就有超過 50% 的合併結節性甲狀腺腫的受試者出現甲狀腺功能異常事件。圖 4 以 K-M 曲線方式對比了兩組人群中，發生甲狀腺功能異常 / 發生甲狀腺功能亢進 / 發生甲狀腺功能減退 6 年隨訪的累計機率。
圖 4. 合併結節性甲狀腺腫的受試者與對照組人群隨訪情況
從圖中可以看出，自碘造影劑暴露後 6 個月左右時間，兩組的 K-M 曲線即開始分離並持續擴大一直到 6 年隨訪期限，顯示出碘造影劑對合並結節性甲狀腺腫受試者的甲狀腺功能更為顯著的不利影響。綜上，從長期來看，碘造影劑的使用增加甲狀腺功能異常風險的結論較為確切。
03
碘造影劑影響甲功的機制
甲狀腺內的碘除了參與甲狀腺激素的合成和釋放外，還發揮調節作用。
當甲狀腺內的碘含量達到較高水平時會抑制過氧化物酶、碘泵的活性和碘的有機化，導致甲狀腺激素的合成減少；同時也能夠抑制甲狀腺濾泡內溶酶體的釋放和甲狀腺球蛋白的水解，使得甲狀腺激素的釋放也降低，從而迅速減少血迴圈中甲狀腺激素的水平，這稱之為 Wolff-Chaikoff 效應「也是大劑量碘劑用於治療甲狀腺危象的理論基礎」。
但這一效應通常發生在過量碘負荷的 24 ~ 48 h [6]，而總體的抑制效應只能維持約 2 ~ 4 周。碘致甲狀腺功能亢進多發生在碘負荷 6 個月內，高峰為 3 個月，其機制可能與甲狀腺內碘的自身反饋調節受損，無法發揮反饋抑制作用，導致甲狀腺能夠合成和釋放大量甲狀腺激素。
另外一方面，碘過量亦可以干擾甲狀腺的自身免疫調節，長期來看也可引起甲狀腺功能減退。加拿大衛生部在 2017 年釋出的安全性評估資訊提示，碘造影劑存在導致發生甲狀腺功能減退 / 甲狀腺激素生成減少的潛在風險，特別是對嬰兒、老年人和具有基礎甲狀腺疾病的患者等敏感人群[7]。
04
碘造影劑引起甲功異常的危險因素
一項發表在 JCEM 雜誌上的綜述 [8]，總結了碘造影劑引起甲狀腺功能異常的危險因素，如下所示：
05
如何診斷？
碘造影劑致甲狀腺功能亢進可以出現在接受造影劑後的數週內，臨床表現如心悸、體重減輕、震顫、失眠、焦慮、腹瀉、脫髮和怕熱等。實驗室檢查 TT₄、FT₄ 和 / 或 TT₃ 水平升高，TSH 降低則是最有價值的早期篩查指標。甲狀腺核素顯像有助於鑑別診斷，碘造影劑致甲狀腺功能亢進的攝碘率較低。尿碘水平檢測也有助於判斷是否存在碘過量以及可以用來監測過量碘暴露的時間。
06
一過性甲功異常，還需要治療嗎？
碘造影劑致甲亢
一旦確診碘造影劑致甲狀腺功能亢進，應避免進一步的碘暴露，患者也應當接受嚴密的監測。雖然碘造影劑致甲狀腺功能亢進通常是一過性的，也會逐漸在碘消除後得到恢復，但有症狀的患者仍可以使 β 受體阻滯劑和 / 或甲巰咪唑進行治療。對於碘造影劑致甲狀腺功能亢進的高風險患者，或者有潛在心臟疾病的患者，如房顫，臨床醫生可以考慮在注射造影劑前預防性地使用 ATD，如甲巰咪唑或高氯酸鹽「可以阻止過量碘進入甲狀腺」。
碘造影劑致甲減
對於碘造影劑致甲狀腺功能減退一般不會進行主動的常規篩查，但對於具有已知的潛在甲狀腺疾病和出現甲狀腺功能減退症狀/體徵的患者建議進行監測。常見的臨床症狀如疲勞、怕冷、便秘、體重增加、深肌腱反射延遲、心動過緩和眶周水腫等。臨床醫生需要仔細評估，尤其是老年患者存在多重感染或使用鎮靜劑時，出現重度甲狀腺功能減退「即粘液水腫性昏迷」的風險會增加。
如果懷疑有碘造影劑致甲狀腺功能減退，應檢測 TSH 水平，以及 TPOAb 抗體也有助於評估潛在的甲狀腺自身免疫情況。如果 TSH ≥ 10 mIU/L，則需要進行左旋甲狀腺素治療；如果 TSH 在 5 ~ 10 mIU/L 之間且有症狀，也可以考慮進行治療。未經治療的患者應當仔細隨訪甲狀腺功能。在開始左旋甲狀腺素治療後，每 6 ~ 12 周監測一次 TSH，逐步調整劑量直至達到穩定狀態。碘造影劑致甲狀腺功能減退通常是一過性的，經過幾個月治療後左旋甲狀腺素劑量可能需要逐漸減量。
但應注意，即使碘造影劑致甲狀腺功能減退治癒後，仍建議繼續監測甲狀腺功能，因為患者後續有可能發展為永久性的甲狀腺功能減退。
07
預防意識很重要
對甲狀腺功能異常或潛在異常、腎功能異常者行大劑量碘造影時，建議：（1）造影前儘量充分調整甲狀腺功能至正常狀態；（2）宜選擇低碘非離子型造影劑「非離子型造影劑在機體內較穩定，代謝少，大多以原形從腎臟排洩」，並嚴格控制劑量；（3）造影后加強利尿，促進碘排洩；（4）造影后嚴密監測甲狀腺功能，預防甲狀腺危象。
參考資料：
[1] Guideline: Fortification of Food-Grade Salt with Iodine for the Prevention and Control of Iodine Deficiency Disorders. Geneva: World Health Organization; 2014.
[2] 張鵬, 高月琴. 碘克沙醇冠狀動脈造影對甲狀腺功能影響的臨床觀察 [J]. 中國藥物與臨床,2020,20(2):257-258.
[3] 曾小云, 陳鈾, 朱筠, 等. 單次經皮冠狀動脈介入治療術前後甲狀腺功能及自身抗體無顯著變化 [J]. 中華內分泌代謝雜誌,2013,29(3):250-251.
[4] Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated Contrast Media Increased the Risk of Thyroid Dysfunction: A 6-Year Retrospective Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Sep;100(9):3372-9.
[5] Kornelius E, Chiou JY, Yang YS, Lo SC, Peng CH, Lai YR, Huang CN. Iodinated Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction in Euthyroid Nodular Goiter Patients. Thyroid. 2016 Aug;26(8):1030-8.
[6] WOLFF J, CHAIKOFF IL, et al. The temporary nature of the inhibitory action of excess iodine on organic iodine synthesis in the normal thyroid. Endocrinology. 1949 Nov;45(5):504-13, illust.
[7] https://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2017/63086a-eng.php
[8] Lee SY, Rhee CM, Leung AM, Braverman LE, Brent GA, Pearce EN. A review: Radiographic iodinated contrast media-induced thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb;100(2):376-83.
本文轉自：內分泌時間
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