唐旭東

“唐教授，您看我這麼瘦，胳膊腿都這麼細，體檢還說我有脂肪肝，不會是檢查錯了吧？”一年一度的體檢結束了，王女士昨天滿臉疑惑地帶著體檢報告來到我的門診。

我拿過單子仔細看了一遍，確認是脂肪肝，並問她這半年體重有沒有增加，肚子有沒有變胖？王女士肯定地點了點頭，說自己在疫情防控期間體重增加了五斤，腰粗了一圈。我幫她計算了一下體重指數(BMI)，只有22.8，告知她這屬於“瘦人脂肪肝”，並給了她相關的治療建議。走的時候，她還在不停地自言自語“瘦人也有脂肪肝啊！”

提到脂肪肝，大家都會想到大腹便便的體型。的確，脂肪肝確實與肥胖是近親，但脂肪肝並不是胖人的專利。現在，門診的脂肪肝患者好多人看起來身材都不錯，甚至連超重都不夠，可是偏偏病情還不輕，這就是現在的時髦病“瘦人脂肪肝”。

瘦人脂肪肝，是指BMI歸類為非超重或肥胖的瘦人中存在脂肪肝（NAFLD）的情況，發病率在3%～30%。由於肥胖這一傳統的脂肪肝危險因素缺失，瘦人脂肪肝的診斷以及評估容易被忽視，令患者喪失早期治療的機會。此外，與肥胖導致的脂肪肝相比，瘦人脂肪肝具有代謝紊亂和組織學病變相對輕但遠期預後仍然不良等特點，它的診治也具有相當的特殊性。

瘦人脂肪肝嚴格意義上是指不合並超重或肥胖的人群中患有非酒精性脂肪肝，也有研究把不合並肥胖但伴有超重的患者歸入其中。鑑於人種差異，地區間診斷超重和肥胖的核心指標BMI界值點並不統一，因而瘦人脂肪肝也沒有統一的BMI界定標準。在亞洲，根據世界衛生組織推薦的標準，BMI低於23適用亞洲瘦人脂肪肝診斷標準，而低於28則適用於歐美診斷瘦人脂肪肝。全球報道瘦人中超聲診斷的脂肪肝比例在3%～30%，普遍認為低於肥胖型脂肪肝患病率。

瘦人發生非酒精性脂肪性肝病的主要原因有以下幾點：1.遺傳易感性。遺傳因素已被證實與肥胖和非酒精性脂肪性肝病相關。遺傳因素在瘦人發病中也發揮重要作用，比如脂肪代謝障礙患者更容易發生異位脂肪堆積，從而發生非酒精性脂肪性肝病。2.內臟和異位肥胖。即使不存在外周和內臟肥胖，肌肉和肝臟中細胞內脂質的異位堆積也可導致胰島素抵抗的發生，從而誘發非酒精性脂肪性肝病。3.腸道菌群紊亂。大量研究顯示，小腸細菌過度生長、腸源性內毒素血癥及脂肪化的肝臟對內毒素敏感性增強等幾大因素，均參與非酒精性脂肪性肝病的發生。

瘦人脂肪肝的診斷需要建立在嚴格排除脂肪肝的繼發因素和重疊其他肝病的基礎上。明確繼發脂肪肝因素的存在有利於尋找病因指導治療，而排除重疊其他肝病則利於臨床醫生權衡利弊，優先治療引起肝臟損傷的主要病因。排除重疊其他肝病，是一件比較複雜的事———完善的病史詢問需要重點關注是否服用與繼發脂肪肝相關的藥物，是否有空腸旁路手術史、長期飢餓或全胃腸外營養；實驗室檢測對於瘦人脂肪肝鑑別診斷及排除合併其他肝病具有重要意義，包括排除基因3型丙型肝炎病毒感染繼發的肝臟脂肪變、判斷是否有乙肝病毒合併、篩查自身免疫性肝病等；甲狀腺功能檢測排除是否甲狀腺功能低下繼發，血清銅、鐵蛋白的檢測可以初步鑑別肝豆狀核變性和血色病。而對於可能合併先天性代謝缺陷(家族性低脂蛋白血癥,溶酶體酸性脂肪酶缺乏症)基因檢測也有幫助。

選用合適的影像學手段對於瘦人脂肪肝精準評估尤其重要。目前脂肪變的主要檢查方法包括普通腹部超聲、磁共振肝臟脂肪定量、受控衰減引數,纖維化的評估方法包括腹部超聲、瞬時彈性成像、剪下波彈性成像和磁共振彈性成像等。其中，腹部超聲（B超）透過相對直觀的肝臟腎臟回聲對比可以作出初步診斷，檢查簡便，目前仍廣泛應用於體檢人群的早期篩查，但容易漏診且不能精準判斷肝臟脂肪沉積和纖維化情況。影像學檢測瘦人脂肪肝的缺陷在於不能對肝臟脂肪變原因作鑑別診斷，無法判斷炎症程度，因此肝臟組織檢查（肝活檢）在瘦人脂肪肝的診斷及炎症評估的作用仍然無法被替代，但因其有創性，臨床操作較為困難。

瘦人脂肪肝發病機制複雜，在診治過程中應同時重視治療肝臟病變和糾正全身代謝紊亂。目前以生活方式干預為基礎的減重治療在瘦人脂肪肝的管理中仍然非常重要；有研究提示生活方式干預、減輕體重和腰圍均是非肥胖患者脂肪肝緩解的獨立影響因素。減輕體重對非肥胖脂肪肝的療效要高於肥胖患者，當非肥胖患者體重減輕3%～5%即可達到50%緩解，而肥胖患者中實現同樣療效需要體重減輕7%～10%，但是否瘦人和肥胖脂肪肝均需要同樣的減重幅度仍待研究。對於伴有代謝異常的瘦人脂肪肝人群，若生活幹預6～8周效果不佳，可考慮採取輔助藥物治療綜合防控腹型肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸等危險因素。

一句話，瘦人也會得脂肪肝，且要早診斷早治療，科學治療。