稽核：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 王海彬教授

1.什麼是膝關節後外側結構？

隨著膝關節損傷的增多，它的複雜結構及損傷後的診治手段都逐漸被人們所瞭解，在前後交叉韌帶、 內外側半月板等重要的結構及它們損傷後的診治手段被熟知的同時，人們逐漸發現一個曾經一度被忽略的重要結構——膝關節的後外側結構。

膝關節後外側結構（posterolateral structure，PLS），又被稱為後外側角（posterolateral corner，PLC）或後外側複合體（posterolateral complex，PLC），其對於防止膝關節過度外旋、內翻以及對於脛骨近端的穩定作用，逐漸被認識到，同時後外側結構損傷的治療，對於前交叉韌帶或後交叉韌帶損傷的重建手術能否成功，也具有重要的意義。

2．應用解剖

在Seebacher等人的研究中，將膝關節後外側結構分為三層：

第一層包括外側筋膜、髂脛束和股二頭肌；第二層包括髕骨外側支援帶和外側髕骨股骨韌帶；第三層包括外側副韌帶（LCL）、膕肌肌腱複合體（POP-T）、膕腓韌帶（PFL）、豆腓韌帶（FFL）和弓狀韌帶（AL）。

第三層結構即通常所討論的後外側角（PLC）。膕半月板纖維束，外側半月板后角以及後外側關節囊也參與構成後外側角結構。因其存在解剖差異，所以較為恆定出現的結構有外側副韌帶、膕肌腱複合體、膕腓韌帶，在維持膝關節後外側結構的穩定中發揮重要作用

2.1外側副韌帶（LCL）

起點位於股骨外上髁， 在外上髁突起的近側1.4mm，後方3.1mm處。 止點位於腓骨頭外側， 距前緣8.2 mm，腓骨莖突前下方28.4 mm。總長約70 mm。 主要功能：1.防止膝關節內翻 2.輔助防止脛骨外旋和後墜。

2.2膕肌腱複合體（POP-T）

起自脛骨近端後內側，止於股骨外側髁 向外上方走行，肌腱為膕肌腱，其止點位於LCL股骨外髁附著點前下方。 膕肌腱平均長度為54.5 mm。在腱腹交界處發出膕腓韌帶 膕肌肌腱複合體與膕腓韌帶的肌性結構起點在脛骨後側，腱性結構起點在腓骨聯合止點附著於股骨，從而形成連線股骨、脛骨、腓骨的"Y"形結構。

主要作用：阻止脛骨後移、 內翻伴隨旋轉外旋

2.3膕腓韌帶（PFL）

向外下走行止於腓骨莖突後內側。膕腓韌帶由膕肌肌腱複合體發出， 可分為兩束。前束由膕肌腱腱腹交界處發出，止點在LCL腓骨止點內側，位於腓骨莖突尖前內側遠端2.8 mm；後束由膕肌腱發出，止點位於腓骨莖突尖後內側遠端1.6 mm。

3．PLS損傷的分型

目前， 對於PLS損傷的程度的評估主要有針對膝關節內翻不穩的Hughston分度和Fanelli分型。

Hughston分度：在屈膝30°內翻應力下與對側膝關節比較，膝關節外側張開0～5 mm為Ⅰ度，6～10mm為Ⅱ度，超過10mm為Ⅲ度。

Fanelli分型： A型：屈膝30°時，外旋增加10°，無內翻不穩， 明膕腓韌帶、膕肌腱損傷。B型：屈膝30°時，外旋增加，Ⅰ～Ⅱ度內翻不穩，但有硬性終止點，表明膕腓韌帶、膕肌腱撕裂，外側副韌帶部分損傷。 C型：屈膝30°時，外旋增加，Ⅲ度內翻不穩，且無硬性終止點，表明膕腓韌帶、膕肌腱、外側副韌帶撕裂，可能合併交叉韌帶損傷。

4．PLS損傷的診斷—臨床表現

急性損傷期：膝關節後外側區會出現廣泛性壓痛。

①膝關節旋轉不穩定， 上下樓梯時出現打軟腿現象；

②內翻不穩定則表現為下肢力線及步態異常，靜止站立時膝關節呈不同程度的內翻狀態， 行走呈典型的內翻外伸步態；

陳舊性損傷期：

① 疼痛

② 過伸不穩定感（直立、行走、下樓梯）

5．後外側結構損傷的治療

保守治療

對於按照Fanelli分型的A型和B型PLS損傷， 預後較好， 可行保守治療。 膝關節伸直位制動3～4周， 在此期間可進行直腿抬高訓練， 之後可以逐漸開始被動關節活動， 疼痛能忍受時患肢部分負重， 6～8周時可以開始" 閉鏈式運動"（closed chain exercises） 功能鍛鍊，10周內不做緊張膕繩肌的功能鍛鍊。 12～14周可以進行主動活動及力量練習。

手術治療

適應證： ①Fanelli分型的C型PLS損傷； ②內翻應力試驗外側關節間隙增大超過10mm，屈膝30°外旋活動增加超過10°。

手術時機選擇：在PLS損傷後應及早行一期手術，手術時間不應超過損傷後3周，以防區域性瘢痕形成，不利於手術操作。對於3周內的PLS損傷，我們稱之為急性損傷，超過三週的PLS損傷歸屬於陳舊損傷的範疇。