糖尿病患者如果血糖控制不佳，長期高血糖的存在，對血管內皮的損害是非常嚴重的。加上其他因素，常常會導致大血管和微血管病變，引發動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎臟病等。

因此，我們在選擇最佳降糖藥時，不僅僅要看它的降糖效果，還要更關注它有沒有對心臟、腎臟、血管的保護作用。尤其是那些具有心血管疾病高危因素的患者，更是如此。

在這裡我從糖尿病指南中截了一張圖，可以看出目前常用的9類降糖藥中，對動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎臟病獲益的有3類。

它就是二甲雙胍、胰升糖素樣肽1受體激動劑（利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽等）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（達格列淨、恩格列淨、卡格列淨等）。其中列淨類是顯著獲益。

糖尿病患者每年至少要進行一次心血管危險因素評估，對於病程＜10年，年齡＜50歲，且無其他心血管危險因素（年齡≥50歲、吸菸、肥胖、高血壓、血脂異常）的人，為中危人群。

對於病程≥10年，無靶器官損害，但有1-2個其他心血管高危因素的，為高危人群。

對於已合併心血管疾病、或其他靶器官損害（包括有尿蛋白、腎小球濾過率＜30、左心室肥厚、視網膜病變），或者是有≥3個其他心血管高危因素的，為極高危人群。

對於糖尿病病程較長，已合併動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險極高危的患者，糖化血紅蛋白的目標值＜8.0%。

2型糖尿病合併心力衰竭的患者，糖化血紅蛋白的目標值是7.0%-8.0%。

對於2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病的患者，如年齡年齡≥60歲，糖化血紅蛋白可放寬至8.0%-9.0%。

年齡＜40歲合併慢性腎臟病的患者，或者是年齡≥40歲且慢性腎臟病1-2期的患者，糖化血紅蛋白的目標值是6.5%-7.5%。

對於以上這些糖尿病患者，在選擇降糖藥時，要優選選擇這3類具有心血管保護作用的降糖藥，或作為聯合用藥中的一種。以此降低心梗、心衰、糖尿病腎病等的發生。

國內外的多個糖尿病診療指南均指出，如果沒有禁忌症或不耐受，均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病、及2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險極高危患者、心力衰竭（急性心衰和重度心衰除外）、慢性腎臟病（腎小球濾過率＜45除外）的一線治療藥物，並且應一直保留在治療中。

對於2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險極高危的患者，無論糖化血紅蛋白是否達標，建議聯合具有心血管獲益證據的達格列淨、恩格列淨、卡格列淨或者是利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等這類藥物，降低心血管事件風險。

對於2型糖尿病合併心力衰竭的患者，不管糖化血紅蛋白是否達標，都建議聯合達格列淨、恩格列淨、卡格列淨這類藥物，降低心衰住院率及心衰進展。不建議使用羅格列酮、吡格列酮、西格列汀，因為它們可能反而加重心衰。

對於2型糖尿病合併慢性腎臟病的患者，不管糖化血紅蛋白是否達標，都建議聯合達格列淨、恩格列淨、卡格列淨這類藥物，以改善腎臟結局。如果腎小球濾過率＜45不能使用的，建議使用具有腎臟獲益證據的利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等這類藥物。

如果之前已經使用了不包含列淨類或者是利拉魯肽這類藥物的2聯或3聯的降糖方案，且糖化血紅蛋白已達標，在加用這兩類中的一類時，需要減掉除二甲雙胍外的一種降糖藥或者是減小劑量，如果加用了列淨類或者利拉魯肽類3個月後，糖化血紅蛋白仍未達標，可採取包括胰島素在內的3聯療法。

總之，二甲雙胍、列淨類、利拉魯肽類，這3類降糖藥除了降糖外，在保護心血管和腎臟方面具有確切的循證醫學證據，對於糖尿病患者，尤其是有心血管高危因素的患者應作為首選或聯合方案中的一種。