類風溼性關節炎是一種常見的多發性慢性骨關節疾患，患者多為青壯年人，其臨床主要表現為：早期多有遊走性的關節腫痛和功能障礙；晚期則出現關節僵直畸形，骨質改變和骨骼肌萎縮而喪失勞力；其病變主要在於關節區域性組織，如骨質、軟骨、滑膜及其韌帶肌腱等，但亦可累及於全身其他部位，故屬於一種慢性全身性較頑固的病變。

目前對其發病機制尚未十分明確，因而治療上也比較困難。在祖國醫學裡雖無此病名，但有“歷節風”、“白虎歷節”、“痛風”、“頑痺、骨痺”等類似此病的記載，近年來在中西醫結合的基礎上，採用中醫藥進行觀察治療，取得一定的療效，現初步總結如下：

辨證論治

(一）急性發作期

急性發作期臨床常見有以下三大型別：

1.熱勝型

主證：手足小關節紅腫脹痛，區域性灼熱，面板稍紅或脊椎脹痛，四肢活動障礙，持物不便，行動艱難，或伴有全身低熱不適，或自覺全身有發熱感，煩渴汗出，面色黃、紅，舌苔薄白、質紅，脈弦滑數。

化驗：白細胞計數增高，血沉降率增速，抗鏈球菌溶血素“O”偏高或不高。

【辨證】伏邪鬱閉，化熱成毒，內傷營衛、筋脈，氣滯血瘀，關節失利。

【治法】清熱解毒，通經化瘀為主，少佐搜剔絡邪。

【方藥】銀花60克，連翹25克，桑枝30克，銀藤30克，丹參15克，紅花10克，丹皮10克，地龍12克。

加減：清熱解毒，選加紫地丁、野菊花、草河車、蒲公英、黃柏、白鮮皮、天花粉、生甘草；氣分熱重，發熱煩渴者，選加生石膏、知母；營血分熱重，關節疼痛，夜重晝輕或身現斑點，有衄血等血證者，選加生地、白芍、元參、廣角片；熱甚血瘀，有發熱身疼，舌體有瘀血斑點者，選加桃仁、赤芍、元胡；熱甚阻絡，周身疼甚而又無瘀血見證者，選加絲瓜絡、王不留行、木瓜、竹茹；熱重腫甚，關節及其周圍組織紅腫熱痛重者，選加防己、茯苓皮、川萆薢、酒軍、元明粉；瘀滯日久，關節麻木僵直骨節畸形者，選加蜂房、皂刺、烏蛇。

【方解】熱勝型以熱勝毒甚為主因，方中治療用藥以重用銀花、連翹清熱解毒為主藥；輔以桑枝、銀藤清熱通絡；丹參、紅花、丹皮涼血化瘀；少佐地龍清熱搜剔絡邪。全方有清熱解毒、通經活絡、涼血化瘀、消腫止痛之功。

2.寒勝型

主證：手足小關節腫脹變形，僵硬麻木，活動失靈，四肢大關節腫痛怕風，或脊椎腫痛，腰膝冷痛，關節區域性不紅，自覺怕冷冒風，四肢發涼，面色白，舌苔白薄質淡，脈沉細。

化驗：白細胞計數一般正常，血沉降率正常或偏快，抗鏈球菌溶血素“O”一般正常或稍偏高。

【辨證】寒氣凝聚，經脈閉塞，邪入血脈，留連筋骨。

【治法】溫解陰寒，通經化瘀，搜剔絡邪。

【方藥】麻黃3克，白芥子15克，熟地黃30克，肉桂3克（或桂枝10克），鹿角膠10克，乾薑3克，生甘草3克。

加減：寒邪重，關節疼甚，得熱即減者，選加附子、細辛；陰寒甚，區域性畏寒而瀰漫腫脹者，重用白芥子、鹿角膠、肉桂；寒甚血瘀，身疼惡寒，四肢不溫，婦女月經延遲者，選加當歸、川芎、水蛭；寒邪阻絡，四肢麻木發涼者，選加雞血藤、徐長卿、穿山龍；久瘀腫痛，關節僵直，骨節畸形者，選加全蠍、蜈蚣、山甲、蜂房、守宮。

【方解】寒勝型以陰寒偏盛為主因，治以溫經散寒為重點，方用陽和湯加減，以肉桂(桂枝）、乾薑、麻黃大力溫經散寒；白芥子、鹿角膠溫解散結消腫止痛；惟防諸藥性燥剛烈，故重用熟地、甘草之滋補，意在補陽方中配以少量之陰藥以柔克剛，又使陰從陽復，陰生陽長，陰陽氣血，彼此調濟，祛邪與抉正互相兼顧，從而達到邪去正復之治療目的。

3.寒熱錯雜型

主證：本型臨床較為多見，其特點為寒熱並存，虛實互見，症狀不一，錯綜複雜。既有陰寒之見證，又有熱毒之表現，有的表現為手足關節腫痛，區域性灼熱，下肢發涼，周身怕冷或脊椎疼痛彎曲畸形，有的則手足關節畏寒而捫之發熱或自覺手足發熱而觸撫局部發涼，有的上肢發熱下肢不溫，口渴便溏等。症狀表現極為不一，變化無常，稍因外感或勞累即易發作，反覆性極大，舌質紅或邊絳苔白，脈象弦數或弦緩。

【辨證】寒熱交錯，邪伏筋脈，經絡阻滯，關節失利。

【治法】清熱散寒並用，通經活絡，捜剔絡邪相互兼顧。

【方藥】銀花30克，連翹15克，桂枝10克，白芥子15克，鹿角霜10克，雞血藤30克，赤芍10克，酒地龍12克，烏梢蛇10克。

（1）加減常用藥物

熱重者，選加銀藤、桑枝、公英、敗醬草；寒重者，選加麻黃、細辛、附子；痛劇者，加川烏；血熱者，選加生地、丹皮；血瘀者，選加桃仁、紅花、水蛭。

其他加減詳法可於前述二型中互參。

(2)兼虛證的加減法：

類風溼性關節炎為一種慢性全身性疾患，一般來說病程較長，病情複雜，寒熱並存，虛實互見，久痺不愈，常常延及陰陽、氣血、五藏，而併發它證。在熱勝型與寒勝型中隨著正邪矛盾鬥爭而發生正邪之盛衰消長，亦有不同程度的虛證表現，此時如能恰當地兼以補虛扶正達邪，促使矛盾轉化亦是治療中一個重要環節。臨床上常見的虛證不外是氣虛、血虛、臟腑虛損等，其治療之法是氣虛者加以補氣藥；血虛者加以補血藥；陰虛證用滋陰藥；陽虛證用補陽藥；臨床上才能取得明顯效果。

兼虛證加減法及常用藥物有：

氣虛：面色蒼白，氣喘息短，動則喘促，自汗心悸，神倦無力，飲食減少，治以補氣為主，四君子湯（黨參、白朮、茯苓、甘草）加黃芪、陳皮。

血虛：面白唇淡，頭暈目眩，夜熱盜汗，失眠心悸，神倦肌枯，大便燥結，治以補血為主，四物湯（當歸、白芍、川芎、熟地）加生阿膠、紅棗。

腎陽虛：面色淡白，畏寒肢冷，面肢浮腫，腰痠腿軟，神疲自汗，尿頻便溏，治以溫補腎陽為主，右歸丸加減。常用藥物為肉桂、附子、當歸、鹿角膠、杜仲、枸杞子、巴戟肉、葫蘆巴、淫羊霜、仙茅、骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉、川斷、狗脊等。

腎陰虛：面色潮紅，五心煩熱，口燥咽乾，失眠盜汗，腰痠腿軟，尿赤便秘，舌紅，治以滋補腎陰為主，左歸丸加減。常用藥物：生地、山萸肉、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜板、首烏、桑椹、黃精、元參等。

肝腎兩虧：頭暈目眩，煩躁易怒，筋惕肉瞤動，失眠多夢盜汗，腰痠腿軟，耳聾耳鳴，男子失精，婦女月經失調，舌紅少苔，治以補肝腎，柔筋脈，方選一貫煎、杞菊地黃丸、二至丸加減。常用藥物為生地、當歸、沙參、麥冬、枸杞子、五味子、女貞子、旱蓮草等。

精髄虛虧：腰脊痠痛，骨節粗大，脛痠跟痛，上肢不能高舉，下肢不能抬起，全身無力，頭喜俯而不欲仰，男子夢遺陽痿，女子月經遲緩，治以填精壯髓，專翕大生膏加減。常用藥物熟地、阿膠、鹿角膠、豬脊髓、紫河車、龜板、鱉甲、巴戟肉、枸杞子、肉蓯蓉、人參、牡蠣、白芍、山萸肉、羊腰子、雞子黃、沙苑蒺藜等。

(二）慢性緩解期

慢性期除有關節已經僵直畸形，四肢或脊椎運動嚴重障礙外，一般全身症狀已不明顯，關節區域性無紅腫痛，或只腫而不紅不熱，病情相對穩定。舌脈如常。

化驗：血沉降率正常或大致正常，抗鏈球菌溶血素“O”一般偏高，少數病例不高。

慢性期由於病情相對穩定，證現虛實互見，寒熱不明顯，治宜攻補兼施，以強腎壯骨，養血舒筋，化瘀通絡，消腫止痛，搜剔絡邪為法，依法遣藥以丸藥緩治。

【方藥】當歸30克，熟地60克，鹿角膠30克，龜板膠30克，蜈蚣15克，全蠍15克，蘄蛇30克，炒山甲25克，露蜂房30克，皂角刺50克，乳香25克，沒藥25克，麻黃18克，雞血藤90克，赤芍30克，炒白芥子90克。

(缺鹿角膠、龜板膠可用鹿角霜、龜板代)

加減：偏氣虛加黃芪、黨參、白朮、佐陳皮；偏血虛加阿膠、紫河車、制首烏、懷牛膝；偏陽虛加補骨脂、淫羊藿、狗脊、肉蓯蓉；偏陰虛加白芍、枸杞子、女貞子、旱蓮草；陽虛寒痛加川烏、白芷；陰虛熱痛加元胡、地龍；兼痰溼偏腫加牙皂、膽星，重用白芥子；兼瘀血刺痛加土鱉蟲、桃仁、紅花。

以上諸藥共為細末，再以酒豨薟草60克、老鸛草60克、絲瓜絡60克、桑枝120克(寒重者改用桂枝60克、徐長卿60克）大鍋濃煎兩次，適當濃縮、泛為水丸，每日早晚各服一次，每次10克，溫開水送下。

【方解】

當歸甘辛苦溫，補血養血兼能柔筋；熟地甘微溫，補血益腎又能壯骨；龜板鹹寒益腎滋陰，通任脈補腎陰；鹿角鹹溫，壯骨溫陽，通督脈補腎陽；蜈蚣辛溫入肝，祛風散結；全蠍甘辛平，為血分之藥，入肝化瘀活血能透達經絡，以治手足麻木而止痛；蘄蛇甘鹹溫，透骨搜風善治風溼癱瘓；蜂房甘平，消腫止痛，治歷節腫痛；山甲鹹寒，性善走竄功專通絡；皂刺辛溫，能除痰溼消腫毒，引藥直達病所；乳香辛苦溫，活血舒筋，祛瘀定痛；沒藥苦平，散血去瘀，消腫止痛；白芥子辛溫，對陰寒痰溼所致之關節肌肉漫腫痠痛有良效，少佐麻黃之宜發則善消骨節腫脹；雞血藤、赤芍合用能活血通絡舒筋止痛：豨薟草、老鸛草、絲瓜絡、桑枝、徐長卿則能祛風除溼，活血通絡。

全方具有強腎壯骨、養血舒筋、化瘀通絡、消腫止痛、搜剔經絡之風寒溼邪的功能，為治療本病緩解期比較有效的方劑，如能辨證加藥，使證藥相合，其療效更為顯著。

【體會】

1.對病因病機的看法

類風溼性關節炎與祖國醫學之“歷節風”、“白虎歷節”“痛風”、“頑痺”“骨痺”等相類似，其發病原因前人認為與風寒溼有關。如《內經·痺論篇》說：“風寒溼三氣雜至合而為痺也。”“冬遇此為骨痺……骨痺不已，復感於邪，內舍於腎……，腎痺者，善脹尻以代踵、脊以代頭”。

其大意是冬天感受風寒溼邪易成骨痺，骨痺不愈，再感受邪氣就要內舍於腎，腎主骨，腎痺則骨失所養，加以邪伏筋骨逐漸致氣血執行不暢，氣滯血瘀阻滯經絡，而形成足骨無力或僵直不能站立而以尾骨著地代行，頸骨下傾，脊骨高聳而成駝背。

不過結合臨床證脈分析：本病多以寒熱交錯為多見，次為寒證、熱證。故其病因風寒溼三氣中以寒邪為主要的誘發外因，從整體來看，類風溼性關節炎雖為區域性慢性病變，但其發病與整體防禦機能有密切的關係，祖國醫學認為“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內，邪不可幹”，故正氣虛必是其內因之根據，在正氣虛衰，腠理不固，機體抵抗力降低的情況下，以冬傷於寒或受涼作為外因的條件，寒邪乘虛而入，直中筋骨，內傷血脈引起氣滯血瘀，關節失利，日久不解，寒邪化熱成毒，遂成寒熱並存、虛實互見、錯綜複雜的局面。

2.治療法則與運用方法

本病的治療總則是從整體觀念出發，治病求本，針對病因，謹守病機，各司其屬，急則治標，緩則治本。

在探索治療本病的過程中，我有一點較深的臨床體會是：運用風溼性關節炎的一般針對病因的治療方法，如陰寒者則溫經散寒，因熱化毒者，則清熱解毒，因兼風兼溼者則佐以祛風除溼等來治療類風溼性關節炎，其效果並不十分理想。

後透過臨床實踐總結分析，認識到頑痺（類風溼性關節炎）與一般痺證不同，其特點有：

（1）邪伏血脈，留連筋骨病位較深；(2)本病發展緩慢，反覆發作性大，病程較長；（3）結合證脈分析，病情複雜，以寒熱交錯虛實相兼者多，而屬純熱證、寒證之實證者少，兼風兼溼者間而雜見，治療之法就應迥然有異，治療時必須重點掌握以下幾點：

①除針對病因重點用藥之外，也要考慮到關節腫痛僵直變形，是因邪伏血脈留連筋骨、經絡阻滯、氣滯血瘀所造成。故必須加以通經活絡，養血舒筋，活血化瘀，搜剔逐邪。

②病情複雜，寒熱表裡並存，正虛邪實互見，往往給辨證與治療帶來很多困難，故在辨證時必須重點細審，分清寒熱虛實，用藥時寒熱並用，攻補兼施，抓住主要矛盾，用藥重點突破，次要矛盾稍加照顧。

但因證多屬虛實相兼者，必須注意祛邪是為了儲存正氣，祛邪藥物不宜過猛，亦不可單獨大量長期使用，以免損傷正氣降低機體抗病能力。故祛邪的同時亦須扶正，才能更好地加速取效。

補益能使機體抗病能力增強，一般也不能過於峻補與滋補，如果根據病情需要而用滋陰藥時，要稍佐溫陽消導藥，以免滋多礙胃，使其充分吸收。

補陽者也要稍佐滋陰清熱藥，以防溫多化熱，使其陰陽互濟；補氣者，因專補氣則氣壅，血為氣之母，要稍佐行氣補血之品；補血者也要稍佐行血補氣之藥，因專補血則血滯，氣為血之帥，氣行則血行。只有陰陽雙調，氣血兩補，邪正兼顧，才能更好地真正發揮補益的作用。在臟腑虛損時，著重抓住補腎這一環，對加速本病的治療效果有一定的特殊作用。

因祖國醫學認為腎主骨，腎痺則骨失所養，本病在臨床過程中有關節僵直畸形，骨骼肌萎縮，關節之骨質稀疏，關節軟骨而破壞或缺損等。經過強腎益骨的療法後，有部分病例有不同程度的好轉，這些可喜的苗頭值得今後繼續努力進一步探討。

④本病究屬是一種慢性而又頑固的疾病，病程較長，病位較深，非短期內就能收效，治療時間也要長一些，一般的都在半年以上才有些效果。故治療時要取得患者密切合作，樹立戰勝疾病的信心，耐心細心治療，效不更方，守方守法，長期堅持用藥，才終能奏效。

當病情好轉穩定時，也要加強長時間的固本扶正的治療，同時注意關節功能鍛鍊，以防止本病再發或關節變形僵直。經過以上治療處理後，療效又有所明顯提高。

3.關於某些藥物使用的體會

蟲類藥物的使用：常用的藥物有地龍、蜈蚣、全蠍、蘄蛇、山甲、蜂房、水蛭、守宮等。對這類藥物前人曾有不少論述，如清代葉天士曾雲：治痺用搜風剔邪、通經活絡之品，如蜣螂，全蠍、地龍、山甲、蜂房之類，並非泛泛使用，其掌握重點有二，一是痺痛病程較長，二是痛痺伏著筋骨。

近人章次公亦善用此類藥物治療頑疾，例如用蜈蚣、全蠍治療頭風頭痛；用蘄蛇、蜂房治療風痺走注；用蟄蟲、螻蛄、蜣螂、蟋蟀治療積聚腫張等，均深受啟發，結合學習最近許多學者的經驗報導，有用此類藥物治療骨癆（骨結核）取得較好療效；用地龍治療骨折，經過臨床觀察有消腫止痛促進骨痂生長，加速骨折癒合的作用。

本病之特點與上述病症有某些近似之處，因而亦試予採用，初步體會用此類藥物治療久痺頑痺確有一定作用，通經活絡，搜剔逐邪，力專效宏。

不過使用時要有所選擇，療效方能更顯，例如地龍性味鹹寒，有清熱利溼、通經活絡消腫止痛之功，巧於熱勝型療效較佳。

蜈蚣、全蠍性味辛溫有毒，性善走竄，能袪風散結，化瘀活血，通經達絡，消腫走痛，用於寒勝型或寒熱錯雜型效果較好，蜈蚣多用於治療脊椎脹痛僵直，全蠍多用於治療四肢腫痛麻木，關節畸形。

山甲性味鹹寒，性善竄通，能搜風通絡，散血消腫，常配以辛溫之皂刺以除痰溼消腫毒，引藥直達病所，則能軟化骨節之僵直，功效顯著。

蘄蛇性味甘鹹溫，功專透骨捜風消腫解毒，善治手足麻木，風溼癱瘓或骨節疼痛，為寒勝型所常用。

水蛭性味鹹平，功專活血化瘀，散結消腫，屬有情之品，祛邪而不傷正，多用於寒熱交錯，虛實相兼之血瘀所致的關節腫痛諸證。

(2)清熱解毒藥：銀花性味甘寒而氣味略帶芳香，功專清熱解毒為氣分之藥；連翹苦而微寒，氣味輕清，清熱解毒為入血分之藥，兩者任用則既能輕清氣分之熱又可解血中之毒，對類風溼性關節炎熱勝型之頑固疾患，大量長期服用甚為有益，不似芩、連、膽草等諸藥之苦寒久服有敗胃等副作用，如未配全此藥亦可用蒲公英、紫地丁代替。

有血熱者常配以丹參、丹皮以活血涼血，丹參性味苦而微寒，補血活血，涼血行血，惟活血之力勝涼血；丹皮性味辛苦微寒，涼血清熱，活血散瘀，惟涼血之力大於活血，故必須詳視病倩在熱與瘀兩方面的輕重而有所選擇方能建功。

(3)消腫藥：白芥子性味辛溫，散寒化溼，通經達絡，消腫止痛，為治療類風溼性關節炎關節腫痛的消腫必用之要藥，寒勝型常配以麻黃，熱勝型常配以地龍、生大黃同用。

(4)溫經散寒藥：附子辛溫大熱有毒，走而不守，性烈力雄，有補火回陽通經散結之功，善治一切沉寒痼冷之證，為祛散陰寒首選之要藥。治療寒勝型的類風溼性關節炎療效卓著，用量一般稍大，少則15克，多則30克以上，酌量而用，一般先煮沸40分鐘左右即可大減其毒性。

裡寒重常配以肉桂；兼表寒則配以麻黃；血瘀者配當歸；冷痛劇者配川烏；行氣不足、陰陽兩虛者配地黃合而陰陽雙補，地黃得附子之走則補而不膩，附子得地黃則辛烈走竄之性減緩，兩者相得益彰。

(5)益腎壯骨藥：類風溼性關節炎屬於中醫的“歷節風”、“骨痺，等證，日久不愈，必引起氣血虛損，精髓不足，骨質破壞，須以血肉有情之品補氣益血、增隨壯骨，以達到扶正祛邪的目的。

熟地性味甘微溫，補血滋陰，益腎生精，在臨床上與當歸養血柔筋相配合，起到補益精髓作用。鹿角膠、龜板膠（鹿角、龜板）都屬於骨類藥物為有情之品，功能溫強任督，壯骨充髓，對類風溼性關節炎晚期有骨節腫大，骨質疏鬆，軟骨面缺損，運用龜鹿二膠起著重要作用。

古代醫家說：“以骨補骨，同氣相求”還是有理論根據的，但這類藥都是以動物身上的長，彌補人身之短，為了滿足廣大人民群眾的需要，我們應該在這方面尋找類似性質的藥物，是今後研討的課題。

4.血沉、抗鏈球菌溶血素“O”檢查與病型治療的關係

根據臨床初步觀察，對血沉增速曾用犀角粉壓片進行試驗性觀察治療，對部分屬於熱勝型患者有一定效果，對於寒勝型或屬於虛寒者，藥後不但無效，指標反而上升，後採用辨證施治方法，以溫經散寒、補虛通絡藥物，治療一段較長時間才能恢復正常，個別病例仍然無效。從而體會到不加辨證，單憑化驗指標盲目用藥治療，是不能解決問題的，必須根據區域性與整體全面分析加以辨證，對證治療才能收效。

5.存在問題

中醫中藥治療類風溼性關節炎對消除病痛改變區域性組織病變雖然有一定的療效，但對於關節脊椎僵直畸形致運動功能障礙的部分患者，雖久經治療，收效甚微，尚須在今後治療中加以解決。

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