今天我們重點談談腸癌什麼時候篩查比較合適？應該怎麼篩查？

回答這個問題前，我們先來了解下篩查腸癌的重要性。結直腸癌是一種常見的致命疾病。全世界範圍內包括中國，結直腸癌是女性中第二常見、男性中第三常見的癌症，在2012年造成了690,000多例死亡。在美國，結直腸癌是癌症死亡的第二大病因，大約每3例腸癌患者中有1例會因此死亡。結直腸癌在40歲前並不常見，40歲後，發病率逐漸上升，到80歲時達到每年3.7/1000。美國一般風險患者的結直腸癌終生髮病率為4.5%[1,2]，其中90%的病例發生在50歲以後。

2020年當地時間3月5日，美國癌症學會（ACS）研究團隊在ACS旗下影響因子高達223.7的醫學“神刊”CA：A Cancer Journal for Clinicians釋出了2020年美國結直腸癌統計報告，提醒結直腸癌負擔正在迅速轉移到年輕人身上。這篇文章的概要大致有以下幾點：

發病率和死亡率持續改善，但整體放緩，且發病年輕化。

早期患者5年生存率高達90%。

但年輕患者更多在晚期確診，死亡率不容樂觀。

結直腸癌的發病和死亡情況在一定程度上反映了篩查的作用。

截圖來源：CA：A Cancer Journal for Clinicians

我們發現腸癌早期發現後的生存率這麼高而晚期預後如此差，那麼開展腸癌篩查是一項投入少獲益多（價效比高）的腫瘤檢查專案。

明白了腸癌篩查的重要意義後，有很多人會產生一個困惑的問題： 我看到周圍很多人體檢做腸癌篩查，有做腸鏡的，有留大便樣本做的，究竟哪種方式適合我？腸鏡準備要喝拉肚子的瀉藥，比較痛苦，我可以只做糞便檢查不做腸鏡嗎？

回答這個問題前我們先來了解下醫生們是怎麼發現腸癌的癌前病變的。大多數腸癌起源於腺瘤，許多為肉眼可見的息肉，從小到大(>1cm)，然後進展到異型增生和癌症。腺瘤進展為癌，如果發生，大概平均需要至少10年[3]。腺瘤在往惡性腫瘤演變的過程中會有一些肉眼不可見的出血，透過留取大便標本做隱（潛）血試驗或者檢測有無腫瘤DNA可以間接發現這些微量痕跡的出血或者癌變基因，或者在腸鏡直視下直接發現癌前病變——腺瘤息肉。因為腸癌篩查可以發現癌前病變腺瘤息肉，而切除這些腺瘤可以預防腸癌，切除侷限性癌症或許能預防腸癌相關性死亡。所以我們篩查的目標是爭取在這些腺瘤還沒有變為真正的癌症之前發現並早日切除。

對於選擇何種方式這個問題，糞便檢查是透過發現息肉存在的間接證據出血或者異常基因來推測有腸癌的風險，如果糞便標本的檢測均是陰性，那麼患病的風險極低，如果陽性，那麼仍然需要進一步做腸鏡找到直接證據證實或者排除腺瘤性息肉或者腸癌。簡單講就是一般風險人群可以先做糞便測試，結果正常無需進一步檢查，如果異常需要再接著做腸鏡。糞便檢查的方法從舊的基於愈創木酯的糞便隱血試驗FOBT到很多發達國家目前廣泛使用的糞便免疫化學檢測FIT，再到2014年美國FDA獲批的FIT-DNA（一種多靶點糞便DNA檢測)結腸衛士(Cologuard)試驗，對癌前病變和早期癌症檢測的敏感度依次提高。國內目前也有一種類似原理的檢測試劑叫“常衛清”，也是透過檢測大便中的遺傳物質（DNA檢測），廠家的宣傳資料顯示這種檢測可發現直徑1cm 以上進展期腺瘤和早期腸癌病灶，相當於可以提前5—8年發現腸癌的早期危險因素，給予早期治療充分的時間。

糞便檢查的好處是：方便，無創。缺點是需要每年至少每2-3年規律複查（間隔時間取決於檢測方法）。影響結果的因素：舊的愈創木酯的糞便隱血試驗FOBT敏感度不高，並且受檢查期間進食富含維生素C的食物比如柑橘類還有動物血製品影響，比如動物血製品等干擾導致假陽性，新型的糞便免疫化學檢測(FIT)不受這些食物干擾。有痔瘡等腸道肛門出血的疾病也可能導致結果陽性。

如果是有家族史等高危因素的人群一開始篩查我們醫生會更加傾向於推薦腸鏡直視下篩查，好處是可以直接看到，因為他們有腺瘤性息肉的可能性比普通風險的人群更高，如果息肉長得不算太大，可以在腸鏡下直接切除掉。如果沒有息肉，普通風險的人群可以過10年再做篩查避免大便潛血試驗那樣頻繁篩查，腸鏡的缺點除了是一種侵入性檢查外，做之前還需要腸道準備，喝導瀉藥拉肚子清潔腸道，畢竟如果鏡頭伸進去滿視野都是大便，醫生什麼也看不清可能會漏診。做腸鏡如果沒有禁忌，最好選擇無痛，不然那種不好的體驗會讓我做噩夢。但這種需要短暫的靜脈麻醉，檢查完當天不能開車，需要等麻醉藥代謝清除後駕駛比較安全。

對於一般風險患者美國預防服務工作組(USPSTF)指南[4]推薦50歲時開始篩查（證據級別為A，A是最高階）。腸癌確實可發生於50歲以下無症狀的一般風險個體，但頗為少見，篩查的成本和風險超過獲益，所以指南說45-49歲之間的也可以考慮篩查，證據級別B中等。

對於初始結腸鏡檢查陰性的患者，每10年1次結腸鏡檢查

當患者的預期壽命估計小於10年時，則停止篩查。

如果選擇採用糞便免疫化學檢測(FIT)檢查，結果陰性，則每年對一份標本進行糞便免疫化學檢測(FIT)

多靶點糞便DNA檢測[FIT-DNA、結腸衛士(Cologuard)，每3年1次]

2020美國預防服務工作組USPSTF指南推薦

除以上之外，還有CT結腸成像， 乙狀結腸鏡檢查加每年1次糞便免疫化學檢測(FIT)等，我個人認為適用範圍沒有以上方式廣，這裡不再贅述。

但對於以下腸癌高危風險人群，篩查推薦需改變，具體篩查策略需諮詢受過相關專業訓練的醫生，比如腫瘤內科醫生，胃腸鏡消化腫瘤科醫生等，具體情況具體對待：

腸癌或腺瘤性息肉個人史

易感腸癌的遺傳綜合徵,包括遺傳性非息肉病性結直腸癌(HNPCC)、家族性腺瘤性息肉病(FAP)

有1名在60歲前被診斷為結直腸癌或晚期腺瘤的一級親屬

有2名或以上在任何年齡被診斷為結直腸癌或晚期腺瘤的一級親屬

長期(>8-10年)炎症性腸病(IBD)

某些其他臨床情況，如有兒童期癌症行腹部放療的個人史

最後祝每一個朋友及家人都能遠離腸癌的困擾。

參考文獻：

1. SEER Stat Fact Sheet; colon and rectum. National Cancer Institute http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html (Accessed on June 28, 2016).

2. SEER Stat Fact Sheet; colon and rectum. National Cancer Institute. Available at: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html (Accessed on October 10, 2011).

3. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594.

4. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/draft-recommendation/colorectal-cancer-screening3#toc