上次，我們講了《類風溼關節炎的血液系統併發症（上篇）》，今天我們再來看看類風溼關節炎還有哪些併發症。

Felty 綜合徵

Felty 綜合徵 (Felty syndrome, FS) 是一種類風溼關節炎且伴有中性粒細胞減少和脾腫大的少見但嚴重的綜合徵。

目前發現，如下特徵的類風溼關節炎 (rheumatoid arthritis, RA) 易有 FS：

基因 HLA-DRB1*0401類風溼因子或抗環瓜氨酸抗體陽性抗核抗體陽性類風溼關節炎長病程活動

其中 HLA-DR*0401 基因幾乎是必備條件—約 95% 的 FS 病人該基因陽性。比如，非洲裔 RA 病人較少有 FS，這是因為該基因在非洲裔較少見。不過，請注意該基因陽性不意味著較大可能走向 FS。

FS 的臨床特徵如下

中性粒細胞絕對計數＜2000/μL類風溼因子或抗環瓜氨酸抗體陽性，即抗體陽性超 90% 有脾臟腫大類風溼血管炎，尤其是腿潰瘍類風溼結節非肝硬化性門靜脈高壓易發腫瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤易感染，尤其是中性粒細胞計數低於 1000/μL 時

目前的共識認為，「中性粒細胞減少+抗體陽性」是必備條件。如排除其他因素引起的中性粒細胞減少，哪怕沒有脾臟腫大也可以診斷 FS。

雖然絕大多數 FS 病人的 HLA-DR*0401 基因陽性，但是這不是 FS 常規做的檢驗。因為該基因陽性不代表必然為 FS。

鑑別診斷

導致 RA 病人的白細胞計數減少的病因還很多。FS 只是其中之一，還有如下疾病可以：

合併 SLE；SLE 更常見淋巴細胞減少 (淋巴細胞計數 <1500/μL)，而不是中性粒細胞減少；且常合併溶血性貧血等大顆粒淋巴細胞白血病（後面詳細討論）治療藥物的副反應（後面詳細討論）結核感染EB 病毒感染肝硬化。FS 引起的門靜脈高壓是非肝硬化所致。澱粉樣變性。脾臟中澱粉樣沉積引起的脾腫大，但通常不會有中性粒細胞減少其他：結節病、HIV 感染、其他血液系腫瘤積極的鑑別診斷可以減少誤診。

FS 的治療

FS 治療的目標為：

減少感染風險減少面板潰瘍等關節外症狀控制 RA 病情

目前的研究認為，甲氨蝶呤（MTX）、利妥昔單抗治療的證據最為充足。也可以二線選擇阿巴西普、來氟米特。但應儘量避免使用激素、抗 TNF-a 製劑。

切忌因為中性粒細胞計數減少而拒絕 MTX 足劑量治療。實際上 FS 是病情活動所致，而不是藥物所致-----單純的 MTX 藥物很少引起中性粒細胞計數減少。

由於 MTX 口服治療往往讓其劑量不足，從而限制了 MTX 的療效。皮下注射 MTX 可以更高劑量，從而改善了 FS 病人的療效。（參考《一代風溼科傳奇神藥---甲氨蝶呤的傳奇（下）》）

中性粒細胞絕對計數 <1000/μL 的患者在常規治療不能見效（即未能減少感染風險），可以使用粒細胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) 治療。

隨著引入 MTX 皮下注射，利妥昔單抗、G-CSF 治療，現在幾乎不再使用脾切除術治療 FS 了！

一方面現代治療的療效相對滿意，更是因為脾切除術後患者的感染風險仍偏高。說到底，脾切除術給病人的獲益有限。

藥物誘導的白細胞減少

治療 RA 的藥物裡有如下藥物可引起白細胞減少：柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、環磷醯胺、秋水仙鹼、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等。

而常見的共用藥物有：更昔洛韋、抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑、PTU 或者卡比馬唑）、複方磺胺甲噁唑、吲哚美辛、羥苯磺酸鈣、氯氮平等。

需注意的是，這些藥物合用時更易帶來白細胞減少。比如：甲氨蝶呤+複方磺胺甲噁唑。

甲氨蝶呤是 RA 治療的基礎藥物。在一般情況下很少導致白細胞減少。但如合併有病毒感染、共用其他藥物（比如複方磺胺甲噁唑）時則常見。儘量減少共用藥物是必要的。

參考資料：

1，《Rheumatology》（第 7 版）

2，Uptodate 臨床顧問