四，類風溼關節炎合併大顆粒白血病

大顆粒淋巴細胞(large granular lymphocyte, LGL)佔外周血單個核細胞的10%～15%，其體積比迴圈中大多數淋巴細胞大。並且有特徵性的含酸性水解酶的嗜天青顆粒。LGL可以分為：

大約85%為CD3+、CD57+、CD56-的T細胞，即T-LGL（也可叫CD3+LGL）15%是CD3-、CD56+的自然殺傷(natural killer, NK)細胞，即NK-LGL（也可叫CD3-LGL）

大顆粒淋巴細胞，參考1

LGL白血病的特徵是LGL的克隆性增殖。LGL白血病的特徵是外周血和骨髓中LGL浸潤、脾腫大、血細胞減少。其中最常見的是中性粒細胞減少。

NK-LGL白血病起病急，臨床預後差，大多數在起病的2個月內死亡。

而25%～33%的T-LGL白血病並存類風溼關節炎（RA）；其次是乾燥綜合徵等免疫性疾病。雖然病情各有差異，但整體病程多數相對良性，少數惡性。

需提醒的是，雖然約1/3的T-LGL白血病合併RA，但卻不到1%的RA合併有LGL白血病。

1，臨床特徵

RA常先於T-LGL白血病出現，但兩種疾病也可能同時發生。大多數患者的類風溼因子和抗環瓜氨酸肽抗體檢測結果呈陽性；無關節炎的T-LGL白血病患者有時也可見這些抗體。

T-LGL白血病常見的血液學表現：中性粒細胞減少、淋巴細胞骨髓浸潤、淋巴細胞增多、貧血、脾腫大及血小板減少。20%-40%病人有發熱伴反覆的細菌感染，但機會性感染不常見。

20%-30%的患者表現為典型的淋巴瘤“B”症狀，包括下述1項或多項：

●過去6個月內非刻意體重減輕≥10%

●無感染證據的發熱>38℃且持續時間≥2周

●無感染證據的大量盜汗

體格檢查可見20%-50%的患者存在輕至中度脾腫大，最多達20%的患者存在肝腫大。罕見淋巴結腫大(1%-3%)及面板受累。

T-LGL白血病也叫CD3+LGL白血病，來自參考3

T-LGL白血病的血清學表現，來自參考3

2，跟 Felty綜合徵的關係

在RA患者中，鑑別Felty綜合徵與T-LGL白血病通常是基於鑑定LGL增殖是否為細胞的克隆擴增，若增殖的LGL是多克隆性則為Felty綜合徵，若為單克隆性則為LGL白血病。（Felty綜合徵參考《類風溼關節炎的血液系併發症（中）》）

然而，這樣的鑑別未必那麼容易清晰明瞭。有研究觀察到，Felty綜合徵患者和RA相關的LGL白血病患者中均有85%-90%呈HLA-DR4陽性。提示這兩種疾病具有共同的或極為相似的免疫學基礎，也支援這樣的觀點：它們同屬一個疾病譜，相互有重疊的部分，而非完全不同的疾病。

3，診斷

所有中性粒細胞減少的血清反應陽性RA患者都應懷疑LGL白血病。部分患者可能還有貧血、甚至全血細胞減少。對於常規治療後，白細胞仍顯著下降的RA病人，應請血液科醫生會診，並考慮外周血進行流式細胞術及基因重排檢測等。

4，治療

T-LGL白血病患者在診斷時不一定都需要治療。通常僅對有症狀的患者進行積極治療。這主要是因為大多數病例具有惰性臨床表現，中位生存期超過10年。

相當多良性的 T-LGL白血病患者可能需要粒細胞刺激因子升高白細胞，從而減少感染風險。

參考資料：

1，《Rheumatology》（第7版）

2，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第11版）

3，《威廉姆斯血液學 》第8版

4，Uptodate臨床顧問