張南大夫
《Clinical Endocrinology (Oxf)》 雜誌2020 年2月[92(2):89-97.]刊載英國University Hospital of Wales的Caroline Hayhurst, Peter N Taylor, Andrew J Lansdown,等撰寫的綜述《對垂體腺瘤復發的目前觀點:手術與輔助治療的作用和時機。Current perspectives on recurrent pituitary adenoma: The role and timing of surgery vs adjuvant treatment 》(doi: 10.1111/cen.14127. )。垂體腺瘤的臨床病程可以高度多樣性。進襲性（aggressive）垂體瘤可能需要多次手術的多模式治療。即使是標準的垂體腺瘤也表現出相對較高的長期複發率，通常需要延遲性干預（delayed intervention）。在內鏡領域對功能性和無功能性腫瘤的內鏡手術的適應證都在擴大，包括進入海綿竇和顱內隔間（intracranial compartments）。雖然術後再手術（revision surgery ）具有挑戰性，但它已被證明是安全有效的。垂體腺瘤早期放療的問題仍有爭議。我們對垂體瘤生物學的日益瞭解促進了個體化治療和監測方案，對高風險腺瘤亞型的早期干預。在這篇綜述中，我們討論複發性垂體腫瘤的治療選擇，並著重討論術後再手術的作用。 1介紹垂體腺瘤是良性的，在大多數患者中生長緩慢的腫瘤，每年臨床相關腫瘤的發病率為4 - 7 / 10萬。手術通常是對對視覺通路有壓迫的較大的無功能性腺瘤和除泌乳素瘤以外大多數功能性腫瘤的一線治療。然而，即使在完全手術切除的情況下，10年的長期複發率約為7%-12%。由於解剖學的限制，第一次手術時往往不能完全切除，在這些患者中，進展或復發（progression or recurrence）往往是不可避免的，報道5年有53%的鞍區外組織殘留（extrasellar residual tissue），10年有80%以上的鞍區外組織殘留。此外，還有一組組織學上進襲性腺瘤，儘管採用了多種治療方法，但仍表現出早期和多次復發。尚不清楚進襲性垂體腺瘤的患病率，此外，文獻中對這些腫瘤的確切定義一直是多變的。對於複發性垂體腺瘤或進襲性垂體腺瘤的治療，目前國際上還沒有達成共識，特別是在術後再手術（revision surgery ）與早期或晚期放療和化療(如替莫唑胺)的應用時機上。內鏡下垂體術後再手術的有效性和安全性的資料正在出現，但在現代放射治療對內分泌和外科兩方面的長期結果的潛在影響仍然存在問題。本綜述旨在強調內鏡下垂體術後再手術的優勢和侷限性，識別可能需要多種干預或多模式治療的危險患者，並回顧當前的管理指南，以提供循證基礎來指導多學科背景下的臨床實踐。2確定有復發風險的患者垂體術後5 - 10年復發的總風險在30% - 50%之間。根據術後MR影像，內鏡系列手術中69%的患者，以及顯微鏡系列手術中64.5%的患者，在第一次手術中完全切除腫瘤。即使在經影像學證實的完全切除垂體腺瘤的情況下，仍有長期復發的風險。Reddy等人報道，6.9%的完全切除患者平均復發時間為9.1年。重要的是，在這項研究中，20%的再生長（regrowth）發生在10年的隨訪之後。很明顯，在這些病例中，單獨長期和或許終身觀察是治療策略的選擇，有可能再次手術也會復發。然而，不完全切除有很高的複發率（relapse rates）;這取決於殘留病變的體積，15%的鞍內殘留腫瘤在5年內生長，相比之下，51%的鞍外殘留腫瘤在5年內生長。這使得一些中心在有腫瘤殘留的區域採用常規的術後放療2.1完整切除術的解剖學限制因素能否完全切除腫瘤取決於多種因素，包括腫瘤的一致性（ consistency）和侵襲性。許多放射影像學特徵是手術結果不佳的標誌，如多葉的巨大腺瘤（multilobulated giant adenoma）、骨質侵襲和海綿竇受累。對功能性和無功能性腺瘤(表1,圖1)兩者，改良Knosp分級是一個用來預測腫瘤切除率的有用的工具。它描述了腺瘤與頸動脈的關係，並且第一次被Knosp等1993報道。在2015年更新中，包括內鏡評估真正的海綿竇侵襲的程度和與切除率的關聯程度；Micko等證實，一個放射影像學3A級的腺瘤延伸到海綿竇上部的隔腔（the superior compartment ），只有在26.5%的患者被發現有海綿竇壁被真正破壞（rue breach of the cavernous sinus wall in only 26.5%），85%的患者有完全切除。而相比之下，3B級腺瘤累及海綿竇下部隔腔，真正侵襲破壞海綿竇壁的比例為70%，完整切除率為64%，明顯較低。然而,4級腺瘤完全包住頸內動脈和海綿竇結構，該系列中對這些腫瘤完全切除率的0%(圖1)。此外,相比低分級的腫瘤,放射影像學上高分級的腺瘤傾向於在組織學上顯示較高的增殖指數(MIB 1或 Ki-67)，表明放射影像學上擴充套件是潛在的進襲性的腫瘤生物學的功能。圖1 改良Knosp分級冠狀面MR成像(A) 0級，白線描繪頸內動脈內外側，(B) 1級，(C) 2級，(D) 3A級，(E) 3B級，(F) 4級。2.2進襲性垂體腺瘤已證明，大多數垂體腺瘤表現出良性特徵，多年來複發率緩慢（relapse rate），其自然史受手術切除的解剖學限制因素所支配。然而，有一些腺瘤亞型表現出快速復發和對治療的抵抗耐藥性。2017年，世界衛生組織更新了垂體腫瘤的分類，腺瘤的分類現在基於免疫組織化學和垂體轉錄因子的細胞譜系。一個主要的變化是放棄了“不典型腺瘤”這個術語。以前，不典型腺瘤被定義為Ki- 67(或MIB-1)指數大於3%的腺瘤，具有侵襲性生長特徵，並表示有早期復發傾向的腫瘤。不典型腺瘤的報告佔3%-15%的患者。然而，這個術語在文獻中有不同的使用（has been used variably in the literature），Ki-67的截斷值在不同中心之間變化;因此，報道的所謂的不典型腺瘤行為是很難解釋的。此外，使用3%的Ki-67閾值意味著進襲性行為的證據是相互矛盾的，複發率幾乎沒有差異。許多中心認為Ki-67 為7% -10%更與臨床相關，可預測進襲性行為。在目前的分類中，雖然Ki-67仍然是進襲性行為的重要標誌，但沒有定義閾值，腫瘤侵襲(海綿竇或斜坡侵襲)的額外證據也應被視為臨床進襲性行為的標誌。重要的是，一些變異的腺瘤被發現具有較強的進襲性臨床行為，包括稀疏顆粒性生長激素細胞腺瘤，靜默性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤，新的疾病實體多激素PIT-1陽性腺瘤。術後再手術的作用複發性（recurrent）腺瘤的重複（repeat）手術的作用還沒有得到很好的研究。由於視角的改善，更好的照明，對關鍵神經血管結構和正常垂體的識別的改進，加上使用成角度內鏡進入海綿竇的能力，內鏡方法的廣泛採用最近增加了對最大化腫瘤切除潛力的關注。顯微入路後腺瘤殘留率高的一個因素是有限的蝶鞍和鞍骨暴露，很難進入鞍區和鞍上區域。內鏡入路可廣泛切除鞍底，顯露海綿竇壁，藉助擴大入路可清楚地看到鞍上池和視覺器官。然而，垂體術後在手術（revision）是具有挑戰性的。解剖結構可能會被疤痕組織扭曲，特別是在先前的內鏡入路後。在先前的顯微入路後，解剖平面和標誌往往能得到更好的儲存，一些作者已經證明在先前的顯微入路後術後再手術的效果更好。先前的放射治療可以使區域性組織去血管化（de‐vascularize ），導致對顱底重建，以防止術後腦脊液漏的選擇有限。它也可能有助於視神經減壓（optic nerve tethering），這在先前切除大的無功能腺瘤後很常見，根據我們的經驗，術後再手術後的視力下降的風險更高。此外，腫瘤殘留通常所在解剖位置不利，但在經驗豐富的垂體中心，許多這樣的腺瘤可以在考慮其他治療方案之前，使用擴大的內鏡方法手術切除。這就強調了需要有專門的垂體外科醫生的三級卓越垂體中心。表4列出了術後再手術的適應證。表4。術後再手術的指徵垂體術後再手術的適應證
持續的對視覺通路的腫塊佔位效應下的優先次全切除術
垂體手術失敗後激素水平持續升高，MRI或11-碳（C)蛋氨酸（Met）PET成像上腫瘤明顯
復發腫瘤接近視覺通路
既往放射治療後的再生長
縮小腺瘤，以促進有效的放射治療/放射外科治療
總的來說，無論採用何種手術方式，術後再手術後的大體全切除率(GTR)都低於初次一期手術（primary surgery），術後再手術的全切除率為46.6%-53.5%，而初次一期手術的全切除率為69%-71%。表5總結了目前內鏡下術後再手術療效的經驗。Do等報道61例接受內鏡下術後再手術的患者。51.7%的患者達到大體全切除（GTR）。海綿竇受累佔38%。在Knosp0-2級組中，GTR率為70.3%，在Knosp 3-4級組中，GTR率為21.7%。4.9%發生腦脊液漏，2例(3.2%)術後出現血腫並伴有視力惡化。然而，95%術前視力缺陷改善或穩定。14.7%新發垂體前葉功能減退，4.9%有尿崩症(DI) 。與初次內鏡手術相比，內鏡下經蝶竇手術術後併發症的薈萃分析顯示，內鏡下經蝶竇術後再手術的腦脊液漏率為7%，血管併發症率為1.5%，尿崩症（DI）發生率為2.31%，垂體前葉功能減退率為8.5%。Jahangiri等人對重複蝶竇手術的併發症發生率進行全面分析，與907例初次手術的結果作對比，報告了108例術後再手術的結果。在住院天數 (初次手術2.5天相比 2.3天)、新發的垂體功能減退(19%相比 7%)和術後低鈉血癥方面沒有顯著差異。然而，在35%的術後再術中發生尿崩症（DI），而在初次手術中這一比例為13%；在術後再手術中腦脊液漏的發生率為9%，而初次手術的腦脊液漏的發生率為0.3%。雖然認為既往放射治療可能導致併發症發生率的增加，但在這一研究系列中，併發症發生率與既往的放射治療沒有區別。表5.目前關於對復發或殘留腺瘤內鏡下術後再手術治療、放射影像學結果和併發症的文獻(GTR，大體全切除;DI,尿崩症)。大多數文獻報道的重複經蝶竇手術集中在無功能腺瘤切除術率和併發症。關於功能性腺瘤術後再手術後生化緩解率的資料很少。Do 等報告12例患者中75%的生化緩解(7例分泌GH，3例分泌ACTH，1例分泌TSH和1例分泌泌乳素)，但未採用嚴格的緩解標準。此外，根據嚴格的緩解標準(微腺瘤80%，大腺瘤50%)，在11例再手術中，Almeida等報道分泌生長激素腺瘤的術後再手術中有63.6%的生化緩解。這些結果與第一次手術的緩解率相比較為有利。Almeida 等報道，71.4%的肢端肥大患者第一次手術生化緩解;然而，對已發表的功能性腺瘤緩解率的薈萃分析顯示，總體生化緩解率為66%。同樣，對於庫欣病，Patil等人報道36例庫欣病重複手術患者的結果，61%的患者達到緩解。3.1完善殘留腫瘤的術前定位準確地識別複發性疾病的功能性腫瘤靶區是手術成功的關鍵。由於以前手術中使用的疤痕組織和填充物，標準成像可能會誤導複發性疾病。因此，功能性成像如正電子發射斷層成像(PET)是一種有吸引力的方式，以準確定位功能性組織。Koulouri等透過結合11C蛋氨酸PET-C與MRI配準，在26例永續性肢端肥大症患者中發現25例示蹤劑攝取。14例患者再次接受手術，其中12例在相應部位發現了GH分泌腺瘤。分泌ACTH腺瘤也有類似的結果。28 PET MRI很可能成為未來複發性功能腺瘤的決策依據，減少了對整個鞍區和鞍旁區進行盲分割放療的需要。然而，常規的11C蛋氨酸PET成像仍然有限，但正在迅速增加。雖然重複手術的併發症發生率略高於初次手術，但仍有相當比例的功能性和無功能性腺瘤患者受益。因此，在腫瘤或生化復發的情況下，除非病人不適合手術，或者有解剖學原因限制了成功的可能性，我們的哲學是把重複手術作為第一選擇。3.2海綿竇如何處理?海綿竇可從內側入路探查，從蝶鞍內鏡觀察並進入海綿竇內側壁(圖2)。在相當比例的患者中，Knosp 2-3級的腺瘤可以完全切除。對海綿竇側方隔腔（the lateral compartment of the cavernous sinus）內的腺瘤的手術問題是有爭議的。如前面所討論的，Knosp 4級腺瘤有意義的切除率很低。透過內鏡入路，在蝶竇內（from within the sphenoid sinus），可以顯露出頸動脈外側的外側隔腔（the lateral compartment, lateral to the carotid artery）。然而，外側隔腔包含了遊離於腔內的外展神經和位於外側壁的三叉神經的第1分支，和動眼、滑車神經。因此，除了頸動脈損傷外，在這個隔腔內進行手術還存在嚴重的顱神經損傷風險。匹茲堡小組，有最大的擴大內鏡手術的經驗，最近公佈了他們垂體腺瘤海綿竇手術的經驗。在這個系列中，從海綿竇側方隔腔對腺瘤的大體全切除率和接近全切除率僅為21%，併發症率為6%，包括外展神經麻痺、術後血腫和頸動脈損傷。其他中心報告的大體全切除率（GTR）為0%，同時伴有外側海綿竇侵襲且生化緩解率為0%。有意義的腫瘤切除率如此之低，且有長期顱神經病變的可能，許多中心都考慮對海綿竇外側殘留病變的替代治療方案，如將放射外科治療作為一線質量。圖2.經蝶竇入路觀察，腫瘤切除後內側海綿竇壁缺損。4放射治療的療效放射治療通常作為功能性和無功能性腺瘤的二線治療，應用於控制腫瘤和實現生化緩解兩個方面。所有型別的放射治療的目的都是對(殘留或復發腫瘤)腫瘤大體體積照射有效的治療劑量，同時約束對周圍正常組織/結構的劑量。4.1放射治療技術放射劑量通常在常規放射治療(CRT)中為照射5 - 6周，或大分割放射治療(HFRT)照射較少的（3-5次）分割或立體定向放射外科(SRS)的單次分割照射。大分割放射治療(HFRT)和立體定向放射外科(SRS)可以使用多種平臺(伽瑪刀、射波刀或直線加速器)照射。常規放射治療(CRT)通常照射的總劑量為45-50.4 Gy，每次分割 1.8 Gy ，SRS在單次分割中照射的治療劑量(無功能腺瘤為13-16 Gy，分泌性腺瘤為21-25 Gy)。基於直線加速器的治療計劃包括獲得一個專用的CT掃描與用熱塑性殼進行頭部固定。診斷性MRI或定位MRI掃描與CT掃描相融合以定位腫瘤大體體積。現代放射照射技術如調強放療比常規放射治療（CRT）更符合靶區體積的治療劑量。大分割放射治療（HFRT）和SRS使用計劃技術將高劑量照射伴體積，而在周邊正常結構有急劇的劑量衰減,從而相比CRT減少受高輻射劑量的照射的腦組織體積。由於相比傳統的X射線，高能質子束治療(PBT)的物理特效能夠保護更多正常組織。垂體腺瘤是PBT的最初適應證之一。最近報道使用被動散射技術（passive scattering technique）的系列研究和PBT治療成年人顱內良性腫瘤的系統評價發現它是安全、有效的治療垂體腺瘤和可以替代HFRT和SRS。 PBT越來越廣泛使用和攜帶有較好的劑量分佈和正常組織保護的理論優勢,到目前為止在垂體腺瘤中應用的資料有限,也沒有證據顯示優於傳統的X射線。在英國，PBT目前被推薦給年齡在25歲以下的合適患者。周圍器官的毒性和劑量風險(尤其是正常垂體和視覺器官)依賴於腫瘤體積和其接近關鍵結構,這約束了在臨床實踐中應使用SRS治療較小的腫瘤,且距離視覺器官至少有2 -5毫米。例如，為了儘量減少輻射導致視力下降的危險，腫瘤距離視覺器官至少應2.5毫米，劑量限制在8-10Gy。4.2放射治療的結果放射治療對無功能垂體腺瘤是一種有效的治療方法，據報道,腫瘤長期控制率在80%至97%之間。傳統上，CRT用於術後大體積殘留腺瘤。Minitti等在對68例超過3釐米的大的殘留腫瘤患者的5年和10年腫瘤控制率分別為97%和91%。與術後單獨觀察相比，放療可顯著提高5年腫瘤控制率，從僅觀察時的68%提高到93%。對於小體積殘留或腫瘤進展，SRS為患者提供了一個更有吸引力的選擇，因為它通常是一天的個案治療（a single day case treatment）。在一個大的系列中，Losa等人的研究顯示SRS治療的複發性無功能腺瘤的複發率為9.6%，平均78個月。在一項回顧性研究中，比較了早期SRS與延遲SRS(術後>6個月)對術後殘留腫瘤的治療，延遲SRS與長期腫瘤復發風險較高相關(早期組6.3% 相比延遲組28.1%，P = 0.043)。此外，在早期SRS組中有17%的患者出現了新發的內分泌疾病，而在晚期佇列中有64%的患者出現了新發內分泌疾病。然而，延遲佇列中的大多數新內分泌疾病發生在SRS治療之前，並歸因於腫瘤的間歇性進展，這使得作者得出早期SRS治療較好的結論。對於功能性腺瘤，CRT和SRS都可以在手術失敗後使用，以達到生化緩解的目的。然而，放射治療後的緩解率遠低於放射影像學上的腫瘤控制率，而且變化很大。SRS治療分泌生長激素腺瘤的緩解率在35%到100%之間。然而，根據目前嚴格的治癒標準，5年平均緩解率為48%。同樣，15項研究(包括465理患者)中庫欣病的生化緩解率為64%。雖然在分泌性腫瘤中使用了較高的邊緣劑量，但新發的垂體功能減退和視神經功能障礙與無功能腺瘤的相當。在CRT和SRS之間作選擇，很大程度上取決於殘留腫瘤的體積和與視覺通路的距離。最近一次薈萃證明在CRT和SRS之間沒有生化緩解率的差異。一些作者認為SRS治療後激素正常化速度較快。然而,許多研究證明中位正常化時間為30至66個月,類似於CRT,並顯示到出現正常化的時間與照射前的激素水平有關,而不是輻射的方法。可以考慮對垂體腺瘤進行重複照射，例如，在以前的CRT失效的區域使用局灶性SRS治療。然而，必須仔細注意顳葉的劑量分佈，因為重複的CRT和SRS再程照射均有顳葉壞死的報道。另外，輻射誘發視神經病變的風險可能比初次放射治療高。4.3垂體放療的早期和晚期副作用——是否應避免早期放療?對於任何技術，使用輔助放射治療都必須謹慎地權衡風險。在一項對無功能垂體腺瘤伽瑪刀放射外科治療的大型多中心研究中，6.6%的患者出現新的或加重的視神經功能障礙，而21%的患者出現新的或惡化的垂體功能低下。因此，使用早期放射治療來防止未來腫瘤復發或生長是有爭議的。同樣重要的是要記住，術後早期的成像可能會誤導人，手術填充物或正常腺體會被認為是殘留的腫瘤。視神經病變的風險在常規放療（RT）中為1% - 5%，而當視神經的劑量被約束在<10Gy時,在SRS中為1% - 4%。其他顱神經病變是罕見的，但在SRS中，當使用的劑量>20Gy時，有腦壞死的風險。垂體功能減退是常規RT治療垂體疾病的一個已知的併發症，據報道在10年以上80%會發生。不同的垂體軸表現出不同的放射敏感性，其中生長激素缺乏症佔45%-100%，其次是促性腺激素缺乏症(30%)、促性腺激素缺乏症(25%)和促腎上腺皮質激素缺乏症(22%)。旨在保留正常組織的現代放射治療技術(調強放療或SRS)似乎與垂體功能低下較低的發生率有關，垂體功能低下發生率在10%至40%之間。然而，對新技術缺乏較長期的跟蹤研究。垂體功能減退本身與死亡率增加2倍有關，主要是由於腦血管事件。此外，放射治療還會增加腦血管事件和認知能力下降的風險。缺血性卒中尚未被報道為SRS治療的併發症，但需要較長的隨訪資料。放療（RT）也有誘發繼發顱內腫瘤的風險，包括膠質瘤、肉瘤或腦膜瘤。Minniti等報道，在20年，繼發腦瘤的累積風險為2.4%。然而，SRS和PBT誘導繼發腫瘤的風險明顯降低。5進襲性垂體腫瘤的多模式治療如果標準的干預措施失效，則考慮藥物治療或全身化療。卡麥角林已用於無功能腺瘤的術後殘留腫瘤的治療。在一項回顧性觀察研究中，Greenman 等報道55例術後使用卡麥角林作為預防治療的患者；與53%的對照組相比，在8年腫瘤控制率達到了87%。此外，42%的對照組患者需要進一步手術，而使用卡麥角林的患者只有13%需要進一步手術。然而，目前還缺乏隨機試驗。帕瑞肽也被報道在一些進襲性功能性腫瘤中有效，包括ACTH垂體癌，耐藥的生長激素細胞腺瘤和泌乳素瘤，雖然經驗仍然很少，而且治療費用可能限制它只對非常精選的患者使用。替莫唑胺(TMZ)是一種口服烷基化化療藥物，廣泛應用於臨床進襲性垂體腫瘤和惡性腫瘤，目前被推薦為常規治療失效後的一線治療。首次報道是在2006年，後續報道中越來越多的患者證實垂體癌和進襲性腺瘤的穩定應答率分別為69%和60%。一項對歐洲內分泌學會成員的調查報告了166例接受TMZ治療的患者，其中69%為功能性腫瘤(45%為促腎上腺皮質激素細胞腺瘤)。在中位9個週期後，70%的患者觀察到有包括疾病穩定的治療反應。有臨床功能的腫瘤患者和同時接受放射治療的患者表現出更好的反應。然而，對那些有部分緩解或疾病穩定的患者中，治療後中位12個月分別有40%和48%的患者出現進展，反映了這些難以治療的（difficult‐to‐treat）腫瘤的潛在腫瘤生物學。然而，目前的指南是基於小型佇列研究，到目前為止還沒有進行隨機對照試驗。此外，所有有關TMZ使用的決定都應由腫瘤專家在多學科團隊(MDT)的環境下做出。目前還不確定在疾病程序的哪個階段應該考慮TMZ以及治療的持續時間，特別是同步伴隨的放療似乎是有益的。對於初次接受TMZ治療6個月後出現進展的患者，建議進一步接受TMZ考驗。 TMZ一般耐受性良好，經常報告有疲勞，而血液毒性可能需要停藥。6目前的指南在北美和歐洲有一些基於治療複發性垂體腺瘤和進襲性腺瘤的指南。兩者的共同之處是建議這些腫瘤由專門的垂體外科醫生進行MDT治療(表6)。表6。來自神經外科醫師大會(CNS)和歐洲內分泌學會(ESE)的現行關於複發性垂體腺瘤管理的指南摘要。復發腺瘤的目前管理指南
專業的垂體外科醫生對在輔助放療之前，術後再手術的意見
患者應該在MDT的背景下進行管理
重複切除有症狀的復發或殘留的腫瘤
推薦(美國先期，歐洲殘留在生長)將SRS或CRT用於治療殘留的腫瘤
全切除或近全切除後的系列影像
對於具有如高增殖指數、進襲性腫瘤亞型的進襲性腫瘤生物學特徵的腫瘤殘留，應考慮輔助放療
神經外科醫師大會的指南是基於2級和3級證據，建議對術後殘留進行早期放療(CRT或SRS)，以減少未來進展的風險。然而，他們承認這一建議是基於有限的證據，並指出手術切除後放療的時機需要進一步研究。他們還推薦重複切除作為復發或殘留腺瘤的主要干預手段，保留CRT或SRS針對手術風險高的患者。歐洲內分泌學會的進襲性垂體瘤管理指南還建議在考慮其他的治療方案之前,由專家再次（repeat）手術,但建議只在在有進襲性行為的臨床指標,如腫瘤侵襲性或ki-67高時，對初次手術後殘留進行輔助RT。建議對記錄到有腫瘤生長的進襲性垂體瘤或垂體癌用替莫唑胺化療,雖然這是基於低質量的證據。對於該病病程中的哪個階段應考慮使用TMZ，也沒有建議。雖然這兩個指南都是基於低質量的證據，但它們為目前的做法提供了一個框架。7結論進襲性垂體瘤應及早發現，並專門制定治療方案概述。在大多數情況下，我們傾向於考慮早期重複手術，目的在最大限度地安全切除腫瘤，以對無功能腺瘤長期保護視力和對功能性腺瘤達到生化緩解。在可能的情況下，目的是保持正常的垂體功能，避免放療，以減少長期垂體功能減退的發生率和降低輻射暴露。患者對術後再手術的耐受性往往比對傳統的分割放射治療的好。在大多數無功能腺瘤中，複發率較低，復發間隔相對較長，可以在首次觀察到明顯復發後再進行手術。考慮到功能性腺瘤非手術治療的低治癒率(泌乳素瘤除外)，再次手術提供了最好的內分泌緩解機會。殘留腫瘤應透過薄層MRI和(功能性)PET成像來確定手術靶區，並在必要時使用擴大入路來達到緩解。如果再次手術失小或者在成像上沒有殘留腫瘤的證據，可以考慮SRS。進襲性垂體瘤通常需要多模式治療和反覆搶救性干預。可能會越來越多地使用替莫唑胺，且在病程中較早使用。然而，手術在減少腫瘤負荷和保持神經功能方面起著關鍵作用，雖然再次垂體手術仍然具有挑戰性。
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