我們透過對6個病例的回顧和總結，讓大家更瞭解什麼是肺結節和肺癌的全程化管理。這些病例當中，有些是全程管理過程中的成功病例，也有一些需要進一步完善。

這個65歲男患起初病灶並不明顯，納入全程化管理進行了長達6年的隨訪，最終確診惡性腫瘤行手術治療

第一個病例：這是一個65歲的男性患者，2014年在體檢中發現左肺上葉有一個磨玻璃結節（混合GGO，d=0.9cm）。紅色圓圈標識處為病灶所在位置，非常淡薄。我們將患者納入了全程化管理。臨床中遇到這樣的病變，首先考慮它是否良性？惡性？或者無法判斷？許多老師可能認為無法判斷，或者憑第一感覺會認為，這麼淡薄的病灶可能是良性病變。如果這樣，應該如何進行下一步計劃？外科手術？隨訪觀察還是活檢？我們最後選擇觀察。我們認為，如果病人在動態觀察中，有可能把握病人的動向。因此，2015-2019年，該患者一直在院外呼吸門診隨訪，病灶未見變化。2020年於我院複診胸部CT，提示病灶增大。

從CT對比情況看，2014年患者的病灶淡薄，2020年病灶密度稍微有所增加。下一步該怎麼辦？有的老師建議外科手術，也有的老師認為應該繼續觀察，許多老師認為活檢難度很高。我們對患者進行了多學科會診，包括呼吸、影像、胸外科，患者本身的手術意願非常強烈，最後採取了手術。初步報告：<左肺上葉>癌（CA），待行免疫組化協助分析。支氣管斷端：陰性。免疫組化：免疫組化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、P63（-）組織學型別：微浸潤性腺癌。因此，該患者可以說是在全程化管理過程中獲益的一個病例。

這個隨訪了4年的56歲男患如能在2018年時手術，可能只是原位癌或是微浸潤性癌，手術效果應該會更好

第二個病例：這是一個56歲的男性患者，2017年5月體檢發現右下肺結節1+月。CT可見病灶位於右下葉的內基底段，與病例1比較這個磨玻璃結節要實一些，裡面可以看見部分空泡徵。有空泡徵的確不能排除為惡性的可能性，但如果考慮惡性，是否就要馬上行手術呢？或者還需要進行隨訪觀察？又或者想辦法嘗試活檢？考慮到這個病灶當時還非常小，約4毫米左右，我們採取了隨訪觀察。對該患者的隨訪一直持續到2020年。

實際上該患者2018年時病灶已經有一些變化，但病人依從性很差，多次打電話通知，他都不願意複查，並且對自己的體檢報告完全置之不理，但他每年堅持做體檢。可以看到，2019年到2020年，患者的病灶明顯增大，形態學越來越像惡性病變，能看到有一些分葉的表現。如果這時想辦法活檢，活檢成功率會高很多。2020年11月，患者入院進行胸外科手術治療。冷凍後石蠟病理診斷：病變部位為右（right）肺下（lower）葉結節，樣本型別為活檢，病理診斷為查見腺癌。

但是，現在再來回顧這個病例，其實我們還有一些方面原本可以做得更好。因為該患者從2017年到2020年，整整4年的隨訪期間，他的病灶密度是逐漸增高的，大小也在變化。雖然患者在整個過程中重視度不夠，非常不願意手術，但如果能早一些手術，比如在2018年時手術，可能病人只是原位癌，或者是微浸潤性癌，可能手術效果會更好。這就帶來一個問題，到底應該在什麼時候進行手術？如何在隨訪中加強與患者的溝通，說服患者在適當時候選擇手術。

這個病人錯失了在全程管理過程中動態的隨訪，雖僅僅只差1年隨訪，但病灶變化非常大，面積變大、浸潤範圍變廣，還有胸膜的浸潤

第三個病例：這是一個66歲的男性患者。他主訴為「右胸痛伴發熱、痰中帶血1個月」入院。該患者剛剛入院時，主要症狀是無明顯誘因出現右側胸痛，咳嗽及深吸氣時胸痛明顯，伴午後低熱（37℃左右，最高38℃），伴痰中帶血，伴咳少量白痰，盜汗、全身乏力，活動後感心累氣緊。患者無畏寒、寒戰，無頭痛暈厥、無抽搐及意識障礙，無壓榨感及瀕死感。行胸部CT顯示為「慢性支氣管炎」。肺氣腫伴肺大泡形成；右肺上葉帶狀軟組織影，炎性？腫瘤性質待排；右肺中葉小結節，多系炎性；主動脈壁鈣化。患者自行服用「拜覆樂 0.4g 口服 qd」抗感染治療約2周，症狀稍好轉。

從CT可看到，肺氣腫表現的同時患者的右上葉有慢阻肺表現，有一團病灶，仔細看還有很多短的毛刺徵，有一些分葉的表現，縱膈窗可以看到，緊貼著胸壁，裡面還有液化和壞死的表現。他的病變性質如何？感染性病變還是惡性病變？還是無法判斷？我們按照肺膿腫肺部感染的治療策略，先進行了抗感染治療，因為病人有高熱寒顫表現，血象也有升高。

因此，該患者入院後，考慮感染可能我們予以了特治星抗感染、沐舒坦化痰及可必特霧化解痙等對症治療，以上為複查胸部CT（2018年7月15日）。

3個月後我們複查CT，病灶確實比之前有明顯吸收。再看縱膈窗，液化壞死的地方也明顯吸收。這時我們想過，是否再進行穿刺？或者繼續觀察？是否需要選擇激進一點的辦法，直接外科手術？到底這個病變是不是一個感染性病變呢？很多老師會選擇活檢，也有人選擇繼續觀察，但選擇活檢的更多。很可惜，這個病例我們最後沒有進行活檢，因為病人沒有很強烈的意願。我們在全科和放射科進行了全科討論，考慮病人的病灶明顯吸收，是否為感染的可能性更大？因此囑患者定期隨訪，如果病灶有變化再進行活檢，但患者沒有再來醫院進行復診。

然而故事並未就此完結。2020年7月，該患者再次來到門診，又出現了新的症狀，咳嗽、咳痰、痰中帶血，複查肺部CT出現大小約53*46mm的佔位。

可見，佔位與原來的位置完全一致，面積較之前明顯變大。透過問診得知，該患者雖然沒有到我院複診，但他於2019年在當地醫院做了CT，當時的報告顯示：右肺上葉胸膜下軟組織片團影，炎症？或其他；2.慢性支氣管炎改變、肺氣腫；3.肺大泡。患者認為那是感染後遺留的痕跡，沒有加以重視。

這時我們考慮的方向：是否再試試抗感染？或者再活檢？或者直接外科手術？答案十分一致，大家都認為應該活檢，也有的老師建議外科手術。我們選擇了先做活檢。患者活檢後病理結果與最終手術後結果完全一致。胸外手術術後病理：查見腺癌；病變部位：右肺上葉；組織學型別：浸潤性腺癌（CA）（腺泡型）；組織學分級：中分化；支氣管斷端：陰性；胸膜受累: 有，癌（CA）侵及胸膜，累及標本之纖維組織（胸膜粗糙區）；脈管癌（CA）栓：無；靶向檢測:免疫組化：ALK-V（-）；ROS-1（-）。

因此，單從這個病例來看，我認為這個病人是錯失了我們在全程管理過程中動態的隨訪。雖然僅僅只差了這一年的隨訪，但病灶的變化會非常大，面積變大，浸潤範圍變廣，同時還有胸膜的浸潤。該患者目前正在進行靶向治療和化療。

這個老年患者的病情一波三折，治療中病灶不斷進展……如何不斷調整診斷方案，做到精準診斷、精準治療？

第四個病例：這是一個72歲的老年男性患者。主訴為「反覆咳嗽、胸悶2月，加重伴體重減輕1月」，於2017年7月14日入院。從影像學看，靠近患者左肺門的位置有一團塊影，並且有一些空泡徵，同時伴有一些牽拉，可以看到一些短的毛刺，這時該考慮為良性病變還是惡性病變呢？很顯然是惡性病變。但是，又缺乏證據。這個病灶不方便做經皮肺穿刺，因此我們選擇了纖支鏡的方法進行活檢。結論為：病變部位：左上葉上支尖後段；樣本型別：內鏡；病理診斷：查見少量腺癌組織。進行基因檢測後結論為EGFR陽性。予以埃克替尼治療。

左圖為2017-08-25 CT；中圖為2019-07-11 CT；右圖為2019-09-10 CT

但是，患者在治療過程中，病灶依然不斷進展。2019年7月複查，呈現進展；2019年9月複查，明顯進展。這時就要考慮治療計劃，是繼續埃克替尼治療還是化療？或者直接換成奧西替尼？還是再活檢？患者已經出現耐藥。我們對該患透過經皮肺穿方法獲得了答案，患者確實是T790M陽性，更有依據性地換了奧西替尼。患者在費用上也是獲益的。

2020年，不到一年時間，病灶再一次進展。實際上這是一個比較典型的肺癌患者在靶向治療過程中遇到的問題。我們對患者再次進行活檢，目的是有更好的依據和精準的診斷，治療方向會更加明確。患者最後檢測血液是C797S順式突變，我們選擇化療方案。目前患者情況相對比較平穩，治療剛剛開始，還要等待進一步的觀察。

這個45歲女患肺部多發磨玻璃結節，隨訪2年後發現了什麼？又是什麼診斷髮現讓我們切除了她8-9個結節？

第五個病例：這是一個既往史為甲狀腺乳頭狀癌術後的45歲女性患者。體檢時發現肺部多發磨玻璃結節2+年。我相信很多老師在門診上一定會遇到很多有多髮結節的患者，而多髮結節往往是我們在門診上非常頭痛的事。

這是2015年該患的影像學資料，在她的肺部右下葉有兩個結節，我們把它編號為1號和2號，這兩個結節一個7毫米，一個4毫米，一個稍微靠內一點，一個更加靠近胸膜。左肺上葉有標記為3號、4號、5號的結節，大小波動在5-10.9毫米之間，而且有的是純的磨玻璃結節，有的是混合的磨玻璃結節。左下葉還有一個形成像囊腔樣改變的磨玻璃結節，6.7毫米，這是6號結節。左下葉還有一個偏實的混合性磨玻璃結節，7號結節。另外標記為8號-11號結節，各有不同程度的，有混合的、有純的，分別為4.7、8.6、5.7、11.2毫米的大小不一的磨玻璃結節，總共11個磨玻璃結節在這個患者的肺上。

面對這種多發的磨玻璃結節應該如何考慮？是感染性病變還是多原發肺癌？還是考慮肺癌的肺內轉移？還是原發甲狀腺腫瘤轉移到肺上呢？我們雖然考慮為原發肺癌，但很難去證實它。下一步要怎麼處理？是先進行內科治療還是手術治療？還是進行定期隨訪？我們當時考慮病灶比較小，患者所有感染的證據都是陰性，我們進行了隨訪，沒有進行抗感染治療，也沒有進行外科手術。

對該患者我們總共隨訪了兩年之久，病灶確實有變化。可以看到，2015年和2017年的影像學資料相比對，兩個病灶在同樣位置的結節，1號結節，它的病灶明顯密度變高了，混合性的實性成分也變多了，大小也變大了。2號結節變化不大。3號、4號結節都有不同程度的密度增高和直徑變大。5號、6號結節變化不是非常明顯，6號結節呈囊性改變。7號結節變化不明顯。8號結節出現了空泡徵表現。9號結節密度雖然變低了，但有空泡徵，有明顯改變。10號結節出現了空泡徵。11號結節密度較兩年前稍高，體積、直徑大小變化不大。

對比完之後，是否可以直接進行下一步處理了呢？我們還要考慮她病灶變化的原因，是因為內科感染的原因還是多原發腫瘤在進展？還是應該繼續隨訪和想辦法活檢？多髮結節，按照指南原則，首先我們要排除感染的因素，如果感染的病灶穩定，就可以繼續隨訪。如果病灶在進展，它的直徑大於6毫米時，要考慮多原發性腺癌，進行積極處理。

因此，該患者2017年進行了外科手術切除，右下肺背段切除和系統淋巴結清掃。1號結節最後確診為中到高分化的腺癌，是腺泡型加貼壁型的腺癌，沒有看到任何淋巴結和胸膜的轉移。患者情況恢復後，我們又對她的左肺每一個結節都進行了相應處理，以針對結節進行了一個外科手術切除。

分別可以看到，每一個結節都有明確的病理診斷。3號是纖維組織增生。診斷明確是腫瘤的6號、9號、11號，這幾個都是明確的腺癌。6號其實沒有太大的變化，當時有胸膜的侵犯。8號考慮為局灶肺泡上皮不典型增生。3號、7號、10號都是良性病變，沒有看到淋巴結的轉移。因此該患者是一個明確的多原發腫瘤。

但如果我們還不能確定這幾個結節到底是不是惡性腫瘤時，實際上是可以透過基因診斷來判斷的。當時我們也對該患者進行了基因診斷，發現這些不同的結節其基因型別也不一樣（如上圖所示）。因此，無論是從影像學、病理標本，還是最後的基因學診斷，都足以證明該患者為多原發的腫瘤。

我們根據患者多原發的病灶，對每一個都進行了分期。右肺下葉高-中分化腺癌侵及髒層胸膜（貼壁型+腺泡型）（pT2N0M0 IB期）；左肺下葉中-高分化腺癌（腺泡型+貼壁型）（pT1aN0M0 IA1期）；左肺下葉高分化腺癌（貼壁型為主）（pT1aN0M0 IA1期）；左肺下葉微浸潤型腺癌（pT1aN0M0 IA1期）；左肺下葉肺泡上皮不典型增生。考慮到患者甲狀腺癌術後，又是多原發的腫瘤型別，給予了化療方案。目前患者已做四個週期AP方案術後輔助化療，具體為：培美曲塞（普來樂）750mg d1+順鉑40mg d1-2,30mg d3 q3w。術後隨訪病情非常穩定，日常生活狀況也非常好。

患者左肺上葉磨玻璃結節尚且不太明確性質，還在隨訪觀察當中。有人可能會問，在這個病例當中，一共切了8-9個結節，會不會覺得對肺功能影響較大？最多可以切多少個結節呢？事實上，這需要全面評估病人的情況。指南對於多原發仍推薦手術是主要治療手段。對這個患者，一般情況較好，主要以段切和楔形切除+系統淋巴結清掃為主，在儘量保證患者肺功能前提下，進行外科病灶手術切除，患者術後肺功能在後期康復過程中可以代償和維持。因此，該患者的肺功能到目前為止狀態都是非常好的。

前面分享的這5個關於肺結節、肺癌全程管理的病例，這5個患者其實都說明了同一個問題：在動態的觀察和隨訪過程中，患者的病變在我們的掌控之中，患者也能夠積極地進行處理，獲益是最大的。

總結

綜合這幾個病例來看，我們對於肺結節患者的處理，首先要看患者的病灶特徵，這是我們評估結節的一個重要方面。高危因素、臨床表現，還有生物標記物的檢測，都可以幫助我們對肺結節的診斷。對於不同危險層次的患者，處理的策略會有不同，比如低危的，可以建議患者進行觀察，尤其是4毫米以下的結節可以進行動態觀察，全程管理。對於高危的患者，建議進行積極的外科手術。華西醫院推薦患者6-8毫米以上的結節進行外科手術更好，過早進行手術也會增加一些病人的手術風險。

透過以上病例，表現出這些患者在我們全程管理過程中，從開始發現到最後的診斷，動態地進行觀察，以及儘快因病人的變化進行積極處理，患者就可以獲得最大受益。我們對肺結節/肺癌患者全程管理的關鍵內涵是：

1、肺癌的篩查：40歲以上；吸菸；腫瘤家族史；慢性肺部疾病；職業暴露。

2、肺結節的管理：精準檢出結節；規範隨訪與管理。

3、肺癌的管理：主動分診；主動多科協同；規範全程治療。

4、肺癌的隨訪：生存；生活質量；合併症。

本文完