24歲的穂凝（化名）發來網上問診：月經不走一個月了，打針吃藥都不好使，有什麼好辦法？

病情描述：女，24歲，月經不走1個月了，大夫說是功能性子宮出血，給開了止血針，血凝酶，打了兩針，拿了調經和止血的藥，回來吃沒好用，我想問問您，有沒有好辦法？

盆腔超聲：子宮前位，宮體大小正常，輪廓規則，肌壁回聲欠均勻，內膜厚度7mm，回聲不均勻，區域性回聲略增強。右卵巢大小22*23mm，子宮左側可見25*22mm不規則無回聲。

病情分析：

月經是女性朋友親密的朋友，每月如期而至，適時而止，表現一定的規律性。正常月經的週期21~35天，經期3~7天，經量5~80ml均屬於正常。

異常子宮出血：是指女性月經與正常月經的週期頻率、規律性、經子宮期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。

來月經不止，或者非經期陰道出血持續、量多或出現其他發熱、腹痛等不適，或者半年內出現3次與既往月經模式不同的月經或者出血，女性朋友需要及時就醫，比如24歲的穂凝屬於生育期，來“月經”1個月，此時她就不是正常的月經了，屬於“異常子宮出血”，她就需要及時就醫。

首先醫生會詳細的詢問病史，

詢問病史，問什麼？

詢問本次出血過程，末次月經的時間和前次月經情況，異常出血的誘因，如體質量、情緒、日常生活的變化？既往檢查結果和既往及近期用藥和治療史，排除本次出血與服藥和治療的關係，以及用藥的效果。

月經史和婚育史也需要問詢，有無性生活和避孕情況，除外妊娠和產褥相關的出血。

既往史如心腦血管疾病，凝血障礙相關疾病、剖宮產、子宮動脈栓塞史，這些都可導致異常出血。

然後透過必要的查體和化驗檢查，全身檢查，判斷失血程度，瞭解身高、體質量；觀察面板是否存在貧血、黑棘皮症、痤瘡、皮下出血點和瘀斑；觀察體毛分佈及多少，有無多毛？觀察甲狀腺有無腫大，檢查乳房發育，有無溢乳；觀察腹部有無隆起和包塊？有無壓痛和反跳痛。

婦科檢查對於有性生活史的進行窺器檢查，無性生活史進行肛門-直腸腹部觸診。

1.排除： 妊娠

產褥期 } 的出血

青春發育期前

絕經後

2.排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血。

輔助檢查中的血常規可以協助診斷貧血、血液病、感染等多種疾病，評估貧血的嚴重程度等，指導臨床方案的選擇。

盆腔超聲可以發現子宮的器質性疾病，比如有無子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌症、醫源性異常子宮出血比如宮內節育器等。

超聲下子宮內膜的額厚度和形態一定程度上也反映了雌孕激素的作用。

性激素和甲功的測定不作為急性子宮出血的首選，但是可以分析異常出血的病因。

必要時還需要凝血功能的化驗。

最後，找到病因，對因治療。

24歲的穂凝（化名）月經不走一個月了，打針吃藥都不好使，我的分析如下：透過詳細的詢問病史和體格檢查以及必要的輔助檢查，排除妊娠、產褥期的出血，排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血。

輔助檢查中的血常規可以協助診斷貧血、血液病、感染等多種疾病， 穂凝未提供，需要完善血常規的化驗。

她的盆腔超聲提示她的子宮內膜回聲不均，區域性增強，子宮左側可見25*22mm不規則無回聲。

目前她用了止血針，拿了調經和止血的藥，無明顯效果，後續我的建議：完善血常規，最好同時化驗凝血。

排除其他器質性病變，如果血紅蛋白≥9g/L，凝血化驗正常，無藥物禁忌，可以採用黃體酮注射液20mg。每日肌注一次，連用3天，然後停藥後3~7天會有一次藥物撤退性出血，出血會在7天內血止，出血乾淨2~5天覆查盆腔超聲，觀察子宮內膜的厚度和回聲，以及附件區有無異常。如果7天不能血止，分析有器質性病變可能，後續可以考慮宮腔鏡檢查+診刮術。

如果血紅蛋白＜9g/L，凝血化驗正常，無藥物禁忌，可以採用複方短效避孕藥，比如屈螺酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片II等，每次1片，每8小時一次，無出血3天后減量，每次減少1片，減量到每天1片，同時藥物糾正貧血，待貧血糾正後，停藥後月經來潮。後面的處理同上。

後續如果穂凝的異常月經只有這一次，查體和化驗檢查未發現異常，可以繼續觀察，如果她異常出血反覆出現，比如6個月出現3次，或者出現急性大量的異常子宮出血，後續需要週期性的藥物調經。

藥物調經可以選擇複方口服避孕藥（COC）、孕激素、左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）等。

具體而言，對於調整週期：

（1）有生育要求者：希望儘快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、來曲唑、中藥等。推薦選擇不影響妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。證據顯示，地屈孕酮10～20 mg/天不抑制排卵。

（2）無生育要求者：①短期內無生育要求者，推薦短效COC，既可以避孕、又可調整月經週期，並有多種非避孕益處，如治療痤瘡、多毛、減少月經量、緩解痛經等。②長期（超過1年）無生育要求者，推薦選擇LNG-IUS；也可長期使用短效COC，可減少子宮內膜癌、卵巢惡性腫瘤等多種惡性腫瘤的發生率，並可避免反覆發作的排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）。生育期使用短效COC推薦長期連續使用，不建議間歇使用。

參考文獻：《2020年排卵障礙性異常子宮出血診治路徑》

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