▌小細胞肺癌的臨床分期
小細胞肺癌的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協會(VALG)的二期分期法，將小細胞肺癌分為侷限期和廣泛期，這個分期方法主要是基於放療在SCLC治療中的重要地位。
而近年來研究發現AJCC TNM分期系統可以選出適合外科手術的T1-2N0M0的侷限期患者，能更準確地瞭解患者所處的疾病階段、判斷患者的預後及制訂合適的治療方案。如根據AJCC TNM分期系統，處於Ⅰ-Ⅲ期的小細胞肺癌患者，則可以安全使用根治性的放療劑量。因此建議臨床使用VALG分期法和TNM分期系統兩者相結合的方法對SCLC進行分期，更準確地指導治療和評估預後。
▌侷限期小細胞肺癌的初始治療(一線)
侷限期SCLC通常以手術治療為主，有淋巴結轉移者通常輔以化療，依託泊苷聯合鉑類是侷限期SCLC 一線治療的經典方案;此外，SCLC非常容易發生腦轉移，所以全腦預防性放療也是小細胞肺癌治療的一種重要手段。
對於超過T1-2,N0期的患者，進行治療前需要進行體力狀態評分，來選擇合適的治療方法。ps分值從0-5，分值越小說明患者的體能狀況越好。
▌廣泛期小細胞肺癌的初始治療(一線)
確診為廣泛期的小細胞肺癌患者，在治療前需要明確全身的轉移情況，如無區域性症狀且無腦轉移、有區域性症狀或伴腦轉移，根據病情進展的程度來選擇合適的治療方法。
廣泛期SCLC通常採用化療，依託泊苷聯合順鉑或卡鉑是一線治療的標準方案;此外，伊立替康聯合鉑類方案也是一線治療的可選擇方案;寡轉移灶可以用放療來緩解區域性症狀。
▌一線免疫治療突飛猛進
隨著近年來免疫檢查點抑制劑的突飛猛進，SCLC也取得了重大突破。
Impower133研究是一項阿替利珠單抗聯合依託泊苷/卡鉑對比安慰劑聯合依託泊苷/卡鉑一線治療廣泛期SCLC的III期研究。結果顯示，阿替利珠單抗聯合化療組和安慰劑組的PFS(無進展生存期)分別為5.2個月和4.3個月;OS(總生存期)分別為12.3個月和10.3個月。2020年2月我國國家藥品監督管理局(NMPA)基於Impower133研究的結果，正式批准PD-L1抑制劑阿替利珠單抗+ 依託泊苷/卡鉑一線治療廣泛期SCLC的適應證。
在今年WCLC大會上公佈的CASPIAN研究結果顯示，相比傳統化療(依託泊苷+鉑類)，度伐利尤單抗+化療延長了中位生存時間(13 vs 10.3個月)，成為了SCLC史上最長OS的方案。
▌小細胞肺癌的二線治療
儘管SCLC對於初始治療非常敏感，但大多數的SCLC患者在初始治療後容易出現復發或耐藥;這些患者在接受進一步的化療後中位OS只有4~5個月。儘管治療的有效率很大程度上取決於初始治療結束至復發的時間間隔，但在多數患者二線治療也能顯著緩解症狀。
▌二線雙免疫治療
Checkmate032研究評估了納武利尤單抗單藥或聯合伊匹木單抗在復發SCLC患者中的應用。研究結果顯示，納武單抗聯合伊匹單抗可獲得較納武單抗單藥更高的ORR(23% vs11%)和OS(7.8個月vs4.1個月)。
目前，NCCN指南已推薦納武利尤單抗聯合伊匹木單抗作為SCLC的二線治療方案。
▌小細胞肺癌的三線及以上治療
二線治療失敗的SCLC患者，如果PS評分為0~2分，可以考慮後續的三線及以上治療。
▌國產藥物：不甘落後
安羅替尼是國產的小分子酪氨酸激酶抑制劑，ALTER1202研究對比了安羅替尼和安慰劑在三線及以上SCLC患者中的療效。結果顯示患者無進展生存期(PFS)延長3.4個月(4.1個月 vs. 0.7個月)，疾病進展風險降低81%，總生存期(OS)亦有獲益(7.3個月 vs. 4.9個月)。
安羅替尼已經在國內獲批用於三線及以上治療SCLC。一項小樣本回顧性研究顯示，該藥聯合替吉奧的雙口服方案ORR可以達到50%。
阿帕替尼是另一個國產小分子多靶點藥物，在≥2線化療失敗的人群中，阿帕替尼治療的客觀緩解率(ORR)為13.6%，疾病控制率(DCR)為95.5%，中位PFS為5.4個月，中位OS為10個月。此外，阿帕替尼+化療的一項前瞻性研究顯示ORR可以達到33.33%，DCR為93.33%。
國產PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗已獲批晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的治療，目前正在開展SCLC領域的研究，我們期待進一步的資料展現。
▌新藥層出不窮
近年來，各種靶向藥物、免疫治療藥物層出不窮，如PARP抑制劑、DLL3單克隆抗體偶聯DNA損傷劑Rova-T、Lurbinectedin(PM1183)以及CDK4/6抑制劑Trilaciclib等在SCLC的治療中嶄露頭角。
·奧拉帕利+替莫唑胺
目前奧拉帕利、尼拉帕利及Talazoparib三種PARP抑制劑聯合替莫唑胺的試驗都已經各自開展。其中奧拉帕利+替莫唑胺的資料較成熟，二線及以後治療SCLC的ORR可以達到41.7%。
·Rova T
TRINITY研究顯示DLL3高表達的患者接受Rova T治療後的客觀緩解率為19.7%，中位總生存期為5.7個月。
·魯比卡丁(Lurbinectedin)
Lubrinectedin在二線治療SCLC的二期臨床資料中結果顯示，在61例可評估療效患者中，客觀緩解率(ORR)達39.3%，其中7例患者治療後疾病穩定時間超過4個月，整體臨床獲益率(CBR)達50.8%，疾病控制率(DCR)達73.8%，中位OS達11.8個月。該藥目前已獲美國FDA授予Lurbinectedin孤兒藥的資格。2020年7月7日更新的NCCN指南已將魯比卡丁推薦為SCLC復發且無化療間隔(CTFI)≤180天的患者的首選治療。
作為30年來首個用於SCLC的新的化療藥，小細胞肺癌患者值得期待。
·Trilaciclib
Trilaciclib屬於CDK4/6抑制劑，IMpower133研究結果顯示，在意向性治療(ITT)人群中，Tecentriq聯合化療與單純化療相比，可以顯著延長OS(12.3 vs 10.3個月)。此外，該聯合方案較單純化療相比，還顯著降低了疾病惡化或死亡風險(PFS：5.2 vs 4.3個月)。
小細胞肺癌，未來可期!