結直腸癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，在北京、上海、廣州等一線城市，已經上升到惡性腫瘤的第2位。腹膜轉移是結直腸癌的最常見的轉移部位之一，發病率高達9%。

1.Sugarbaker 方案

從20世紀80年代起，以Sugarbaker為代表的腫瘤外科醫生，嘗試透過綜合應用包括外科手術、術中和術後早期腹腔化療等在內的各種治療手段來治療腹膜轉移癌。“Sugarbaker 方案”，即腫瘤細胞減滅手術(CRS)消滅肉眼所見腫瘤聯合腹腔熱灌注化療 (HIPEC，)應用於部分經過嚴格選擇的結直腸癌腹膜轉移的患者，取得了良好的治療效果。伴隨著近年來結直腸癌化療、靶向治療和免疫治療的進展，約有25%-85%的患者可以獲得長期存活。我們對腹膜轉移癌的認識也發生了較大轉變，我們目前認為腹膜轉移癌屬於局域性病變，而非廣泛轉移。積極的治療使部分患者獲得長期存活的機會。

由於目前尚缺乏強有力的大樣本的前瞻性研究做為支撐，國際上在腹膜轉移癌的治療方面尚未達成共識。但是以CRS+ HIPEC為核心的治療方案已經寫入了多個腹膜轉移癌治療的專家共識。

2.膜轉移的評分體系

目前臨床對結直腸癌腹膜轉移腫瘤負荷的標準化評估，最常採用 Sugarbaker 腹膜癌指數(PCI)。該法將腹部分成 13 個區 域 :中 央 區 、右 上 腹 、上 腹 部 、左 上 腹 、左 腰 部 、左 髂 窩、盆底部、右髂窩、右腰部、迴腸上段、迴腸下段、空腸上段和空腸下段。根據以下評分標準為所有分割槽評分:無可見腫瘤，為 0 分;腫瘤直徑≤ 0.5 cm，為1分;腫瘤直徑0.5~5.0 cm，為2分;腫瘤直徑>5.0 cm或融合，為3分。所有區的腫瘤負荷評分總和就是PCI。PCI能夠選擇合適的患者，避免對高危患者行不必要的手術。

近年來，美國腹膜表面惡性腫瘤協會提出了腹膜表面疾病嚴重程度評分(peritoneal surface disease severity score，PSDSS)， 有學者提出了PSDSS評分系統可用於術前評估，除了考慮PCI 外，該評分系統還納入了臨床症狀和組織學指標。有研究發現PSDSS分級不同的病人預後顯著不同。

筆者團隊回顧性分析了2011年1月至2015年1月中山大學附屬第六醫院結直腸肛門外科行手術治療的75 例結直腸癌腹膜轉移病人的臨床資料 ，發現組織學特徵與預後無明顯相關。PCI評分可以很好的反應患者的預後情況，而不必要結合組織病理特徵進行PSDSS評分。

3.CRS+ HIPEC實施的適應症差異

對於實施腫瘤細胞減滅術的患者，腫瘤細胞減滅的程度是CRS生存獲益的最大決定因素。如果切除級別是CC-0或CC-1,中位生存期可達30-60個月，5年生存率是20-40%。不完全性切除 (CCR2~3分)病人的中位生存時間僅為5個月。NCCN指南認為：對大多數腹腔/腹膜播散的患者其治療目標是姑息性的而不是治癒，包括全身化療，必要時行姑息手術或支架擴張等。但是，如果能做到R0，對孤立侷限的腹膜轉移病灶進行切除可以考慮在有相關治療經驗的中心開展。ESMO轉移性腸癌的指南給予CRS+ HIPEC IIIB級的推薦：認為對PCI評分<12分患者進行CRS更有效。有學者將<24分做為進行CRS手術的標準。

中國的CRS+HIPEC治療腹膜轉移癌的專家共識認為：若原發灶能行根治性切除或最大程度細胞減滅，且無遠處廣泛轉移，

下列情況可行 HIPEC:

1)年齡 20~75 歲;

2)KPS 評分>70 分;

3)術中腹腔內遊離癌細胞檢測陽性;

4)腹膜轉移(PCI<20);

5)高危腹膜播散患者，如腫瘤穿孔、完全腸梗阻、穿透漿膜層等。

禁忌證:

1)年齡>75 歲或<20 歲;

2)術前常規檢查發現遠處器官多處轉移或腹膜後淋巴結轉移;

3)小腸繫膜中-重度攣縮;4)常規手術有明顯禁忌

筆者團隊認為以PCI<12為實施CRS+ HIPEC的標準可能過低，會導致部分有機會獲得根治手術的患者失去手術機會。筆者團隊在回顧性研究中發現，PCI<20 和 ≥20 病人的完全性切除比例 為 54.2%和 3.7%，中位生存時間分別為 21.1 和 7.7 個月，差異均有統計學意義(P<0.001) 。有多中心研究顯示，在接受完全性切除的病人中，PCI<20 病人的 5 年存活率為27%~50%，顯著高於 PCI≥20 病人的 10%。我們認為將PCI<20做為實施CRS+ HIPEC治療的標準是比較合適的，但對於符合這一標準的患者是否進行CRS手術，還要根據術中腫瘤具體轉移的部位和器官來決定。

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原文：蔡 建

稽核：袁紫旭

本文指導：蔡建 副主任

專家介紹

蔡建 副主任醫師醫學博士碩士研究生導師

專家介紹：在胃腸、結直腸肛門外科工作10餘年，能熟練掌握普外科常見疾病和疑難疾病的診斷和處理。特別是在胃癌、結直腸癌、炎性腸病、便秘、痔、瘻等肛周良性疾病和腹壁疝的手術治療方面有著深入的研究，臨床經驗豐富。先後獲軍隊醫療成果二等獎1項，省部級科技進步二等獎3項。以第一作者發表SCI論文9篇，影響因子30分，SCI他引60餘次。主持省自然基金一項，編寫專著《腹腔鏡結直腸手術學》，獲的國家發明專利3項，實用新型專利9項。

學術任職：

廣東省醫師協會胃腸外科醫師分會腹膜腫瘤專業組

廣東省保健協會腸道保健分會常務委員

廣東省轉化醫學會腫瘤專業委員會委員

中國中西醫結合大腸肛門病委員會便秘專家組成員

出診時間：週二下午

袁紫旭 主治醫師醫學博士

專家介紹：袁紫旭，中山大學附屬第六醫院結直腸外科三區，2015-2016年在美國Fred Hutchinson癌症中心及華盛頓大學醫學中心結直腸外科進行訪問及工作，熟練掌握了歐美髮達國家胃腸道疾病的最先進臨床診治技術。在BJC、CDD、IJO等國外著名期刊發表SCI論文10餘篇，SCI他引100餘次，2018年榮獲“廣東省科技進步一等獎”，主持多項國家及省自然基金專案，湖南湘雅醫學院本科畢業，廣州中山大學碩博士畢業。擅長胃腸道腫瘤（包括直腸癌、結腸癌、胃癌、間質瘤、神經內分泌瘤等）的微創治療，提倡保肛保功能手術，對放射性腸炎及腹膜轉移癌等疾病有豐富的診療經驗。

學術任職：

美國外科醫師學院委員（ACS）

廣東省保健協會腸道保健分會常務委員