#學問分亨官##健康守護者##老當益壯#臨床上碰到不少冠心病的患者，因為各種原因停止服用阿司匹林和他汀降脂藥，或者服用不規範，最後導致冠心病反覆發作的情況。今天，徐醫生就跟大家聊一聊冠心病患者為什麼要長期服用阿司匹林和他汀類藥物，以及在服藥過程中，有哪些注意事項。

正常情況下，血管內皮是非常平滑光整的，血液中的脂質成分乘坐脂蛋白這輛交通車在血管中暢遊。但是，高血壓患者體內血液對血管壁的衝擊力增強，糖尿病患者體內的高血糖對血管內皮的侵蝕，吸菸人群吸入的尼古丁也會侵犯血管內皮，肥胖患者體內血容量增加，對血管壁的側壓力增加，也會增加血管內皮的損傷，而且肥胖患者也容易出現糖脂代謝紊亂等等，這些危險因素就會導致血管內皮出現損傷，路面變得不光整，血脂中的低密度脂蛋白就會乘虛而入，鑽入內皮下，繼而被氧化，被炎症細胞吞噬，變成泡沫細胞，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，越長越大，造成管腔不同程度的狹窄。

有的斑塊脂質池很大，表面的纖維帽很薄，這種斑塊屬於不穩定斑塊，就像是薄皮厚餡的餃子，容易發生破裂，這時血液中的血小板就會聚集到此處，想來“止血”，可是來得太多了，好心辦了壞事，把路給堵了，就造成不穩定心絞痛或者急性心肌梗死的發生。脂質池很小、纖維帽很厚的斑塊，屬於穩定斑塊，不容易發生破裂。

阿司匹林是有一百多年曆史的老藥，最開始作為治療頭痛發熱的藥物應用於臨床，後來發現了它具有抗血小板的作用，可以顯著減少急性心肌梗死患者發生再梗的風險。目前廣泛用於冠心病、腦梗、外周動脈粥樣硬化疾病患者，預防再發心腦血管事件。

阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用。在斑塊破裂的時候，阿司匹林可以減少血小板在區域性的聚集，預防血栓的形成，從而減少心梗的發作。

阿司匹林建議服用腸溶片，空腹，這樣藥物會迅速經胃排空，到腸道崩解，可以減少胃刺激。早上或晚上服用均可，關鍵是每天相對固定同一時間服用即可。

服用阿司匹林期間，要注意觀察出血情況。如果是牙齦、鼻腔等輕微出血，面板出現青紫淤斑，可以做血常規檢查，看看血小板數量，如無異常，可以觀察，不用停藥。如出血或面板青紫比較嚴重，建議看醫生，可以減小阿司匹林服用劑量，每天75mg也是有效劑量。此外，一定要特別注意大便顏色，如果是黑便，警惕消化道出血，可以沒有任何腹部不適，這時一定要儘早到醫院查大便常規和潛血，以及血常規。

既往有消化道出血病史、有胃十二指腸潰瘍病史、幽門螺桿菌感染、長期服用非甾體消炎藥、激素、長期飲酒人群，同時服用其它抗血小板或抗凝藥物，以及老年人，均屬於消化道出血高風險人群，建議這些人群在服用阿司匹林的同時服用質子泵抑制劑如泮托拉唑等藥物進行護胃治療。

有些冠心病患者很疑惑，我血脂不高，醫生為什麼還讓我吃降脂藥？或者有些患者看到自己化驗單上血脂正常了，覺得沒問題了，就自己把降脂藥停了。也有的患者說，他汀會引起糖尿病，我不能吃。

其實，血脂升高尤其是“低密度脂蛋白膽固醇”的升高和冠心病的關係非常密切，貫穿冠心病發生、發展的整個過程。低密度脂蛋白膽固醇水平越高，發生冠心病的風險越高，而降低“低密度脂蛋白膽固醇”，則可以顯著減少冠心病發生風險。研究表明，對於冠心病患者，如果把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，可以顯著降低再發冠心病風險，對於1年內發生心絞痛或心梗，既往有心梗病史、腦梗病史、或者有下肢動脈粥樣硬化導致的間歇性跛行，冠心病合併有早發冠心病、多支血管多處病變、糖尿病、慢性腎功能不全3-4期、高血壓等人群，屬於超高危人群，未來再發心血管事件的風險是極高的，因此血脂控制就更為嚴格，要求把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4 mmol/L以下，可以明顯減少冠心病再發風險。

他汀類降脂藥可以有效降低血脂中的“低密度脂蛋白膽固醇”，減少冠心病再發風險。此外，他汀降脂藥還可以升高“高密度脂蛋白膽固醇”，這是好膽固醇，有抗動脈粥樣硬化作用。還有抗炎、穩定斑塊作用，減少斑塊破裂的風險，從而減少心血管事件。更有甚者，部分患者的斑塊體積還可以縮小，起到逆轉斑塊的作用。

服用他汀類降脂藥期間，要注意定期複查血脂和肝功能。目的是為了瞭解血脂是否達標，是否出現藥物性肝損害。所以，冠心病患者關注的不是血脂是否正常了，而是血脂是否達標了。關於肝損害問題，其實發生率不高，而且一般是在用藥早期出現。所以，服藥後1月、3月、5月需要定期檢查，如果肝功能沒有異常，以後每3月、6月複查一次即可。但是，在調整藥物或者劑量後，需要重新按上述時間複查。如果肝臟轉氨酶有3倍以上升高，需要停用他汀類藥物。這時可以考慮用PCSK9抑制劑代替他汀進行降脂治療。

他汀類藥物對於血糖的影響。的確，他汀有引起新發糖尿病的風險，但發生率也是不高的，而且與他汀劑量有一定的相關性。如發現血糖輕度異常，可以透過控制飲食、加強運動鍛鍊，來達到降低血糖的作用。但糖尿病的發生也有諸多因素影響，不能因為擔心或出現了血糖異常，而停用他汀類降脂藥。因為研究表明，對於冠心病患者，服用他汀類藥物所帶來的獲益遠遠大於它潛在的糖尿病風險。

此外，關於有些患者服用他汀後出現肌肉疼痛的問題。研究表明，他汀類藥物引起的肌肉疼痛發生率是比較低的。有些患者在瞭解到服用他汀後可能出現肌肉疼痛後，其實有一種暗示作用，就認為自己某部位疼痛與藥物有關。如果肌肉疼痛與藥物相關，在停藥後症狀會消失，也可以到醫院去查一下肌酸激酶這個指標，如果有肌肉損傷，這個指標是會升高的。如果“肌酸激酶”有10倍以上升高，是要停用他汀類藥物的。

總而言之，對於冠心病患者而言，如果沒有禁忌，阿司匹林和他汀這兩個藥物，都是需要終身服用的。他汀類藥物默默地做著基礎工作，穩定斑塊、逆轉斑塊、減少斑塊破裂風險。阿司匹林則在關鍵時刻預防斑塊破裂和區域性血栓形成。其實，在症狀穩定期也是可能有微小血栓形成的，因為急性心梗時冠脈造影檢查發現，血栓是有不同時期的，有新鮮的、也有亞急性的、還有陳舊性的，所以症狀穩定期也可能伴有血栓形成，長期堅持服用阿司匹林就可以減少血栓形成，避免急性事件的發生。