近年來腔鏡技術因其切口小、術後恢復快等優勢在許多外科取得了較快的發展。而在甲狀腺外科發展較晚，這是由於腔鏡甲狀腺手術並無上述優勢，而是將暴露在外的頸部切口移到了由衣物遮擋或不易被他人看到的部位，如腋窩、胸前、口腔等，以提高甲狀腺手術的美容效果。

那麼接下來就給大家講解關於腔鏡手術在甲狀腺外科應用的知識點。

腔鏡甲狀腺手術的術式

腔鏡甲狀腺手術總體分為經頸部入路的腔鏡輔助甲狀腺切除和非頸部入路的完全腔鏡甲狀腺切除。

非頸部入路又包含了經胸入路、經雙側腋乳、經胸乳、經全乳暈、經腋窩、經口腔前庭和經耳後等一系列的入路方式。

內鏡甲狀腺手術入路示意圖

經全乳暈入路是對經雙側腋乳入路、經胸乳入路的改進，切口位於雙側乳暈邊緣，因乳暈周圍色素沉著，有不易留瘢痕的優勢。

經腋窩入路有切口隱蔽的優勢，然而由於氣管的阻擋，對側甲狀腺切除較困難。

經口腔前庭入路起步較晚，然而天然腔道所帶來的體表無瘢痕優勢令其迅速發展。

腔鏡甲狀腺手術的優缺點

值得注意的是，腔鏡甲狀腺手術是美容手術，而非微創手術。

其唯一優點就是在頸部看不到切口瘢痕，將切口瘢痕移到了隱蔽的部位，具有美容效果。

傳統手術與腔鏡手術對比圖

但它的缺點也是不能忽視的，即隨著路入路徑的延長，遠距離操作手術創傷相對較大（皮下分離較大空間），手術視野暴露度下降，醫生操作靈活性有所下降，淋巴結清掃區域具有侷限性（從下向上路入時胸骨、鎖骨區域；徑口路入時II區操作受限等）。除此之外，如果術者處於學習期內，手術時間較長。

哪些患者適合腔鏡下甲狀腺手術

並不是所有需要行甲狀腺手術的患者都適合腔鏡甲狀腺手術。

1）行甲狀腺手術的適應症

◆ 如為良性結節, 最大徑≤4cm。對於囊性為主的良性結節, 在有條件的中心可以適當放寬指徵。

◆ 分化型甲狀腺癌, 腫瘤直徑≤2cm, 且無頸側區淋巴結轉移或者全身遠處器官轉移, 無影像學中央區淋巴結轉移提示或轉移淋巴結直徑≤2cm且未融合固定。

◆ Ⅱa級以下腫大的原發性甲狀腺功能亢進。

◆ 最大徑≤4cm的胸骨後甲狀腺腫。

如果是符合上述適應症條件的甲友，那麼可以考慮腔鏡甲狀腺手術。

2）行甲狀腺手術的禁忌症

◆ 因口腔條件 (口腔畸形、口腔區域性感染等) 導致手術操作受限或感染風險增加者。

◆ 髓樣癌、甲狀腺未分化癌。

◆ 合併嚴重的甲狀腺炎性疾病。

◆ Ⅲa級腫大的甲狀腺功能亢進。

◆ 腫瘤靠近喉返神經 (recurrent laryngeal nerve, RLN) 入喉處。

◆ 既往有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史。

◆ 伴有其他器官或系統合併症不能耐受手術創傷或全身麻醉者。

只要符合其中一條禁忌症，最好優先選擇傳統的手術術式。

3）腔鏡下功能性頸淋巴結清掃適應症

◆ 甲狀腺乳頭狀癌, 腫瘤最大直徑小於2cm;

◆ 穿刺細胞病理證實頸側區淋巴結轉移;

◆ 轉移淋巴結侷限於Ⅱ~Ⅳ、Ⅵ區;

◆ 患者有強烈美容需求。

由於採用腔鏡甲狀腺手術進行徹底的淋巴清掃的難度較大，因此符合適應症條件的人群也就相對偏少。

4）腔鏡下功能性頸淋巴結清掃的禁忌症

◆ 肥胖患者BMI大於30;

◆ 鎖骨頭或胸廓畸形;

◆ 喉位置低 (立位平視狀態下環狀軟骨至胸骨切跡長度小於3cm)；

◆ 轉移淋巴結最大直徑>2cm、頸部廣泛的淋巴結轉移或上縱隔轉移;

◆ 區域性晚期甲狀腺癌 (累及氣管、食管、喉返神經) ;

◆ 患者無明確美容需求；

◆ 既往頸部手術史。

總結

現階段，腔鏡甲狀腺手術要嚴格遵守適應症和禁忌症來篩選患者。就目前研究顯示，腔鏡甲狀腺手術是安全可行的，腫瘤根治的同時如何進一步提升美容效果是甲狀腺手術未來發展的方向。

參考文獻：

[1]殷佩浩, 邱豔豔, 仇明.我國腔鏡甲狀腺手術的研究進展[J].國際外科學雜誌, 2011, 38 (8) :555-558.

[2]王存川, 胡友主, 賴貞吾, 等.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術[J].中華外科雜誌, 2009, 47 (14) :1067-1069.

[3]孫鵬, 李進義, 王存川.腔鏡甲狀腺手術術式的選擇和評價[J].中華普通外科雜誌, 2017, 32 (3) :189-190.

[4]Wang C, Sun P, Li J, et al.Strategies of laparoscopic thyroidectomy for treatment of substernal goiter via areola approach[J].Surg Endosc, 2016, 30 (11) :4721-4730.

[5]Guan B, Li J, Yang W, et al.Reoperative thyroid surgery:can endoscopic areola approach be used?[ J].Surg Endosc, 2017, 31 (3) :1296-1304.

[6]王平, 謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術臨床應用爭議和共識[J].中國實用外科雜誌, 2015, 35 (1) :76-78.