#健康科普排位賽##健康守護者##老當益壯#最近門診碰到不少患者拿著體檢單前來諮詢的，遇到最多的就是發現自己的血脂升高了，不知道是否嚴重，是否需要吃藥，要吃什麼藥？也遇到一些冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗患者或家屬只是前來取藥，認為沒有不舒服就行，並不關注自己的血脂是否達標。

據最新統計，我國成人血脂異常患病率已經達到40.4%，比2002年全國營養調查報告的血脂異常患病率（18.6%）明顯升高。但是治療率和達標率均很低，而且越是動脈粥樣硬化性心血管疾病高風險人群，達標率越低，這是比較令人擔憂的。降脂藥是大多數患者控制血脂的主要措施，因此，今天徐醫生就跟大家講講常用降脂藥如何用？以及服用過程中的注意事項。

血脂主要包括兩大類：膽固醇和甘油三酯。血脂異常分為3種：總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、甘油三酯升高。目前臨床常用的降脂藥有5種：他汀類；膽固醇吸收抑制劑；前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑；貝特類；魚油。

他汀類藥物

作用與機制

主要作用是降低“低密度脂蛋白膽固醇”水平，還有升高“高密度脂蛋白膽固醇”（好膽固醇，具有抗動脈粥樣硬化作用）的作用。他汀類藥物是動脈粥樣硬化疾病一級預防、二級預防的基石藥物。它透過抑制肝臟HMG-coA還原酶(膽固醇合成的限速酶)，從而抑制膽固醇的合成。

常用藥物、推薦劑量及用法

下表是常用他汀類藥物的推薦劑量，所帶來的血脂降幅25%-50%，屬於中強度他汀。其中，阿託伐他汀40mg和瑞舒伐他汀20mg可以帶來50%以上的血脂降幅，屬於高強度他汀。但是，我國人群普遍不耐受大劑量他汀，肝酶升高以及肌痛等副作用增加，而且因為他汀6原則（他汀劑量加倍，血脂降幅僅增加6%）的限制，我國指南推薦中強度他汀。

此外，血脂康雖然是一種中成藥，但血脂康中含有天然他汀，屬於洛伐他汀的類似物，因此，徐醫生把它放在他汀類藥物這一類。

禁忌證

活動性肝病人群、不明原因轉氨酶明顯升高者、妊娠及哺乳期女性禁用。如果與秋水仙鹼、環磷醯胺、伊曲康唑、紅黴素等藥物聯用時，注意藥物相互作用，需要加強不良反應的監測。

膽固醇吸收抑制劑

作用與機制

常用藥物、推薦劑量和用法

臨床上常用的膽固醇吸收抑制劑是“依折麥布”，推薦劑量是10mg，每日服用一次。此藥在服用他汀類藥物基礎上，還可以進一步帶來15%-22%的血脂（低密度脂蛋白膽固醇）降幅。

禁忌證

活動性肝病人群、不明原因轉氨酶持續升高者、妊娠及哺乳期女性禁用。主要不良反應是消化道症狀。

​前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑

作用與機制

主要作用是降低“低密度脂蛋白膽固醇”水平，還有降低“脂蛋白a[Lp（a）]”的作用。此藥可以透過拮抗PCSK9增加肝臟上LDL受體（低密度脂蛋白膽固醇在肝臟清除需要透過該受體轉運至肝細胞內降解）的數量，從而增強低密度脂蛋白膽固醇的清除，發揮降低“低密度脂蛋白膽固醇”的作用。

常用藥物、推薦劑量和用法

目前臨床上常用的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗（瑞百安）和阿利西尤單抗（波立達）。其中依洛尤單抗每2周皮下注射一次，一次140mg(1支)，或者每4周皮下注射一次，一次420mg（3支）。阿利西尤單抗每2周皮下注射一次，一次75mg(1支)或150mg（2支）。此藥的降脂幅度較大，在高強度他汀使用基礎上，仍可以進一步帶來60%左右的血脂降幅。目前主要用於血脂控制不達標或者他汀不耐受的超高危動脈粥樣硬化疾病患者。對於肝功能異常、肌肉疼痛、新發糖尿病風險的影響較小，與安慰劑類似。

禁忌證

對該藥出現過嚴重過敏反應者禁用。兒童、妊娠哺乳期女性、嚴重肝功能不全者應用資料缺乏。

​貝特類藥物

作用與機制

主要作用是降低“甘油三酯（三醯甘油）”水平，還有一定的升高“高密度脂蛋白膽固醇”的作用。它透過啟用PPAR-α，一方面啟用“高密度脂蛋白膽固醇”基因的表達，促進好膽固醇“高密度脂蛋白膽固醇”的合成；另一方面，誘導脂蛋白酯酶表達增加，促進富含甘油三酯的脂蛋白顆粒中甘油三酯的水解，還可抑制肝臟合成甘油三酯，達到降低甘油三酯的作用。

常用藥物、推薦劑量和用法

貝特類的降脂藥包括苯扎貝特、非諾貝特、吉非貝齊等。對於混合型高脂血症患者，需要聯用他汀和貝特類藥物者，注意不宜選擇吉非貝齊，二者聯用後肌溶解的風險顯著增加，推薦選擇非諾貝特，上午服用非諾貝特，晚上服用他汀，安全性好一些。下表是常用貝特類藥物的推薦劑量和用法，可以使甘油三酯水平下降50%以上。

禁忌證

有活動性肝病、膽囊膽道疾病、膽石症、嚴重腎功能不全、妊娠哺乳期女性禁用。

​魚油

作用與機制

主要作用是降低“甘油三酯（三醯甘油）”水平。魚油的主要成分是二十碳五烯酸（EPA）/二十二碳六烯酸（DHA），其降脂機制不明確，可能與啟用PPAR-α、減少載脂蛋白B（ApoB）分泌有關。

常用藥物、推薦劑量和用法

常用藥物主要是高純度藥用魚油和多烯酸乙酯膠丸，可以使甘油三酯水平下降45%左右。具體用法見下表。

禁忌證

大劑量服用應注意消化道出血風險，尤其同時服用抗凝藥物治療者。

​甘油三酯水平升高人群注意事項

甘油三酯水平升高和飲食的關係非常密切。甘油三酯輕中度升高(＜5.65mmol/L）人群，可以暫不服降脂藥，注意少吃肥肉、內臟、油煎油炸食品、火鍋、牛羊肉等，不飲酒，同時還要控制每日主食、甜品攝入總量，堅持運動鍛鍊，可顯著降低甘油三酯水平。

對於飲食控制效果不佳者，或者甘油三酯水平＞5.65mmol/L者（自發性胰腺炎高危人群），需要啟動降甘油三酯的藥物（貝特類和/或魚油）治療。

​有以下情況人群注意，不管膽固醇水平如何，均需啟動降膽固醇藥物（他汀為主/膽固醇吸收抑制劑/PCSK9抑制劑）治療

ASCVD是指動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括冠心病，心絞痛，心肌梗死，支架植入術後，搭橋術後，腦梗，一過性腦缺血發作，外周動脈疾病如間歇性跛行、嚴重的頸動脈狹窄等。根據年齡，是否合併高血壓、糖尿病、高血脂、心血管危險因素、腎功能不全、以及ASCVD疾病，可以進行未來十年ASCVD危險分層。

​要了解自己的膽固醇控制目標值

根據動脈粥樣硬化性疾病的危險分層不同，膽固醇控制的靶點和目標值不同。低中危人群低密度脂蛋白膽固醇＜3.4mmol/L，也就是在正常值範圍內即可。而高危者低密度脂蛋白膽固醇＜2.6mmol/L，極高危者低密度脂蛋白膽固醇＜1.8mmol/L，超高危人群低密度脂蛋白膽固醇＜1.4mmol/L。特別強調，血脂達標對於預防ASCVD尤其重要，因此，大家關注的不僅僅是自己的血脂是否在正常值範圍，而是血脂是否達標！

​服用降脂藥的安全監測和達標管理

在啟動降脂藥治療前，要進行肝功能和肌酸激酶測定，如果有明顯異常，肝臟轉氨酶3倍以上升高，肌酸激酶10倍以上升高，不宜啟動降脂治療，需要查詢原因並治療至正常後，再啟動降脂治療。

啟動降脂治療後一月左右，應檢測血脂、肝功能和肌酸激酶，評估療效、用藥安全性，瞭解治療依從性。

若血脂達標、安全性良好，2月後再次複查，根據結果決定是否調整治療方案。反覆監測血脂達標且安全，此後每3月複查一次，再逐漸延長至每半年至1年複查一次。如調整了治療方案，則按上述時間再次複查評估。