射干麻黃湯應用體會□ 毛進軍 河南省駐馬店市第四人民醫院

　　《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”射干麻黃湯組成：射干三兩，麻黃四兩，生薑四兩，細辛、紫菀、冬花各三兩，五味子半升（約合現代的25克），半夏半升（約合現代的65克），大棗七枚。

　　咳而上氣，是咳嗽與氣逆而喘，此喘鳴聲像是喉中有一種水雞鳴叫的聲音，如慢性喘息型支氣管炎，支氣管哮喘等較嚴重咳嗽氣喘病人的喉中痰鳴聲，是痰阻氣道，痰氣相擊造成的。射干麻黃湯臨床上主要用於外寒內飲的“寒咳”，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷等，特別適用於痰氣互結，肺氣上逆所致咳嗽喘急，排痰困難，喉中痰鳴較為明顯的病證，這個方子對於外寒較輕，內在的痰飲較重，飲重於寒，或沒有表證的咳嗽痰喘都可以應用。

　　射干麻黃湯實際上就是小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草、乾薑，加射干、紫菀、款冬花、生薑、大棗而成。方中射干消寒痰，散結氣，降逆氣而主咳逆上氣。射干配伍麻黃主要是溫化寒痰所致的氣逆咳喘，消除咳而上氣，痰氣互結而產生的喉中痰鳴如水雞聲。半夏、細辛溫化寒飲，滌痰降逆氣。紫菀、款冬花為《神農本草經》的中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，是溫化寒痰常用的對藥，紫菀化痰力強，款冬花止咳力勝，紫菀專能開洩肺鬱，定咳降逆，款冬花順肺中之氣，又清肺中之血，二者常相須為用。用生薑在於宣散表邪，散水氣，因為去掉桂枝以後，生薑還有一定的發散外邪作用，同時也能散水氣。五味子酸收肺氣，收斂麻黃、細辛之過散，大棗安中扶正，調和諸藥，諸藥合用，共奏止咳、化痰、平喘、散寒之功。

　　病案舉例

　　陳某某，男，1歲零8個月。2010年10月20日初診。半月前，患者受涼感冒發熱，肌注退熱針2天，熱退後出現咳嗽，繼之喘息，喉中有痰鳴聲，不吃飯，陣陣哭鬧不安，在河南省駐馬店市某醫院診為喘息型支氣管炎，靜點阿莫西林克拉維酸鉀和細辛腦7天，效不明顯。診見：精神差，陣陣咳嗽、喘息，夜間咳嗽、喉中痰喘較重，無發熱，納差，無汗，二便可，舌質淡嫩，舌苔薄白膩滑，望食指絡脈浮露暗紅，未超過風關。雙肺呼吸音粗，聞及喘鳴音和痰鳴音。辨證為少陰、太陰合病，兼太陰痰飲上逆之證。方擬射干麻黃湯加味：射干6克，炙麻黃6克，細辛3克，冬花6克，清半夏6克，紫菀6克，五味子6克，茯苓6克，乾薑6克，紅棗3枚（掰），生薑6克。3劑，日1劑，水煎取汁1日分數次服完。

　　二診：咳嗽、喘息痰鳴明顯減輕，欲食，哭鬧明顯減輕，繼服2劑，痊癒。

　　按：本案患兒因外感治之不當，表證未罷，裡又停飲，泛而為痰，寒飲鬱肺，痰阻氣道而為諸症。故方擬射干麻黃湯解表散寒，降逆化痰止咳。加茯苓“主胸脅逆氣”（《神農本草經》），以加強化痰飲、降逆氣之功。加乾薑是因為患兒夜間咳痰喘較重，又不欲飲食，為陽虛飲重之象，乾薑既能溫中陽，又能溫上焦肺陽而散寒化飲，加之使寒飲化，不致上逆則咳喘止。由於小兒喂藥困難，可以想辦法頻頻喂服，一天之中能將1劑藥服完就可以達到目的。