為什麼結腸鏡活檢病理報告是上皮內瘤變，而醫生卻說是大腸癌，需要開刀？

我們曾經談到過，大腸腸壁由裡向外依次為粘膜層、粘膜下層、固有肌層及漿膜層。粘膜層又分為粘膜上皮層、粘膜固有層和粘膜肌層。粘膜肌層是粘膜層和粘膜下層的分界線。如果腫瘤細胞侷限於粘膜層內，則稱為上皮內瘤變；如果腫瘤細胞突破粘膜肌層侵入粘膜下層，則稱為大腸癌(圖30-1)。

圖30-1：大腸癌發生的過程。上皮內瘤變和大腸癌的區別在於腫瘤細胞是否突破粘膜肌層。

為什麼結腸鏡活檢病理報告是上皮內瘤變，而醫生卻說是大腸癌，需要開刀？

（1）如果病理檢查的標本是完整切除的標本，那麼上皮內瘤變的診斷基本上是100%準確的。說明這個息肉是良性腫瘤，只需要行結腸鏡下切除+定期隨訪就可以了。

（2）如果病理檢查的標本是結腸鏡活檢的標本，那麼上皮內瘤變的診斷就不是那麼準確了。有很多外觀非常典型的大腸癌，而腸鏡活檢病理報告卻是上皮內瘤變。研究表明，術前結腸鏡活檢診斷為低級別上皮內瘤變的,術後證實有40%為大腸癌；而術前結腸鏡活檢診斷為高級別上皮內瘤變的，術後證實有90%為大腸癌。為什麼會出現這種情況呢？主要有以下三方面的原因。1腸鏡活檢是在腸鏡檢查過程中使用活檢鉗從腫瘤組織中夾取一小塊標本進行病理診斷。由於該標本比芝麻粒還小，有可能不包含癌組織，病理檢查時無法發現癌細胞時只能診斷為上皮內瘤變。雖然術前腸鏡取材已強調多點取材,但不可避免的是取材過少或過淺,影響病理診斷的正確性,導致與實際病變性質存在較大的差異。2腺瘤癌變本身是一個量變到質變的過程,常呈小區局灶性,而且常不在腫瘤的邊緣或淺表區,而在中心區,所以病理活檢有時不能取到癌腫組織(圖30-2)。3腫瘤細胞可能破壞粘膜肌層（圖30-3），導致病理科醫師無法判斷腫瘤是否侵犯了粘膜肌層，從而只能做出“高級別上皮內瘤變”這樣的診斷。這一現象在惡性程度較高的和中晚期大腸癌中尤為明顯。

圖30-2：大腸絨毛狀腺瘤局部發生癌變。

圖30-3：部分粘膜肌層被腫瘤細胞破壞。

所以，根據腸鏡活檢標本診斷的上皮內瘤變，尤其是高級別上皮內瘤變中，很大一部分為大腸癌，千萬不可掉以輕心。如果腫瘤具有提示惡性的大體特徵，比如體積較大（>2cm）、無蒂、表面有潰瘍出血、質硬等表現，應當高度懷疑大腸癌，防止將惡性腫瘤誤診為良性，從而耽誤治療。如果臨床醫師高度懷疑大腸癌，而且不涉及到保留肛門問題，可以考慮直接行開腹手術；如果涉及到保留肛門問題，沒有確切的病理不能行切除肛門的手術，需要反覆多次取活檢，這樣做是對病人負責，應向病員及家屬說明。也可以將腫塊完整切除送病理檢查。