周遜 腎內科主任醫師

尿蛋白有加號（即“+”號）的腎病患者總會擔心哪一天會變成尿毒症，腎友有這樣擔心並非完全沒有道理，這是因為尿蛋白持續升高是慢性腎臟病進行性進展的獨立危險因素之一。其中，尿蛋白升高，可以是少量蛋白尿、也可以是中等量蛋白尿或大量蛋白尿，可分別對應於尿蛋白“+”、“2+”或“3+”，甚至“4+”。很多腎病都可以出現尿蛋白“+”號，如若不採取有效治療措施，而這樣一直有加號，這些腎病患者有可能向慢性腎衰竭與尿毒症發展，最終將需要腎臟替代（透析或腎移植）治療。

然而，從尿蛋白一直有“+”號到發展成尿毒症，它們之間的時間距離可以很長（十數年或數十年）或永遠不發展成尿毒症，也可以在較短時間（數年或數月）內發展成尿毒症，又是為什麼？

尿蛋白一直有“+”號與尿毒症之時間距離的長短，主要取決於如下這五大因素。

1.與原發病有關

同樣有蛋白尿，引起蛋白尿的原發病不同，所患疾病的發展速度也會不一樣。膜增殖性腎炎、中重度系膜增生性腎炎及糖尿病腎病等患者出現蛋白尿，不僅治療難度大，而且更容易導致病情進展加快。相對來說，微小病變腎病、IgA腎病1-3級、輕度系膜增生性腎炎、絕大多數膜性腎病及過敏性紫癜性腎炎等患者出現尿蛋白，不僅治療難度較小，而且更不容易導致病情發展，更不容易發展成尿毒症或進展到尿毒症的時間距離較長。

2.與尿蛋白定量多少有關

一般來說，排出的尿蛋白為大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量≥3.5克）比中等量蛋白尿（24小時尿蛋白定量介於1.0與3.5克之間）及少量蛋白尿（24小時尿蛋白定量≤1.0克）更容易致慢性腎臟病向尿毒症發展。而且，其發展速度與尿蛋白量成正相關，即尿蛋白量越高，腎病的發展速度也會越快。如若24小時尿蛋白定量僅為不足1.0克的少量蛋白尿，甚至不足0.5克或0.3克，則腎病患者有希望長期穩定腎功能，更難向尿毒症發展。

3.與是否合併有小管間質損傷有關

一般來說，尿蛋白較高的腎病多為腎小球腎炎，而小管間質性腎炎患者的尿蛋白多為少量，有的時候作尿常規檢查尿蛋白可以沒有“+”號。出現尿蛋白“+”較多時，更多見的是腎小球腎炎。比如IgA腎病、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化、過敏性紫癜性腎炎與乙肝病毒相關腎炎等都屬於腎小球腎炎；慢性腎盂腎炎、鎮痛劑腎病、高尿酸血癥腎病及高血壓性腎損害等都屬於小管間質性腎炎。尿蛋白一直有“+”號的腎病患者，若同時伴有小管間質損傷表現時，則該患者更容易向尿毒症發展或發展速度較快。伴有小管間質損傷的腎病患者，多表現為尿微球蛋白及尿NAG酶升高和/或腎穿刺病理檢查提示小管間質損傷較重，甚至伴有小管間質的纖維化。這將更會讓腎病患者的病情向尿毒症發展，且速度較快，與尿毒症之時間距離會較短。

4.與合併高血壓有關

促使慢性腎臟病進行性進展的兩大獨立危險因素中，除了與持續尿蛋白有關之外，還有與未控制達標的高血壓有關。若僅尿蛋白有“+”號，腎病患者不伴有高血壓或血壓控制已達標，則較高血壓未能控制達標的腎病患者的進展速度相對更慢。若既有較高的尿蛋白，又有未控制達標的高血壓，則該腎病患者更容易向尿毒症發展，而且其進展速度較快，與尿毒症之時間距離更短。只有控制血壓達標，才可延長到尿毒症的時間距離。

5.與後續治療與管理有關

原發病也好、尿蛋白量多或少也好、是不是伴有小管間質損傷也好、是否合併有高血壓也好，這都是客觀因素。除了原發病是無法改變的因素之外，其它的如尿蛋白量、小管間質損傷及高血壓等，都可以因後續治療與管理而改變。給予降低腎病患者尿蛋白、修復受傷的小管間質病變、努力控制血壓達標等治療，都可以延長慢性腎臟病到尿毒症之間的時間距離。控制飲食（如低鹽及避免高蛋白飲食等）及養成良好的生活習慣與健康的生活方式等，也可以延長慢性腎臟病到尿毒症之間的時間距離。因此，後續治療與管理同樣十分重要。

綜上所述，當腎病患者一直有“+”號時，積極規範治療與科學管理，仍可延長到尿毒症之間的時間距離，甚至可避免尿毒症。