雙膦酸類藥物就是俗稱的“骨轉針”，是骨轉移常用的輔助治療藥物，可降低骨折風險，減輕骨痛。臨床上常用的是第三代的唑來膦酸，這類藥物有一種明確的不良反應為頜骨壞死。

最近一項多國，多中心的前瞻性觀察性研究顯示，多種癌症骨轉移患者接受唑來膦酸治療的3年累積頜骨壞死發生率為2.8%，肺癌患者的頜骨壞死發生率與總體人群相近。那麼哪些患者更容易出現頜骨壞死呢？如何應用唑來膦酸可以降低頜骨壞死風險呢？

唑來膦酸致頜骨壞死風險不同癌種各不相同

SWOG S0702研究納入3491例接受唑來膦酸治療的骨轉移患者，51.7%為女性，平均年齡63.1歲，入組患者中1120例乳腺癌、580例骨髓瘤、702例前列腺癌、666例肺癌，423例其他腫瘤。

經過3年隨訪，在總體人群中，1年、2年、3年累積頜骨壞死發生率分別為0.8%，2.0%、2.8%。

不同的癌種頜骨壞死發生率不同，最高的為骨髓瘤，3年累積頜骨壞死發生率為4.3%；最低為乳腺癌，3年累積頜骨壞死發生率為2.4%，肺癌頜骨壞死發生率則與總體人群相近。

圖一 A總體人群的頜骨壞死發生率曲線，C不同癌種的頜骨壞死發生率曲線，黑色為肺癌

哪些患者頜骨壞死風險更高？

SWOG S0702研究顯示唑來膦酸用藥間隔小於5周的患者3年累積頜骨壞死發生率顯著高於間隔大於等於5周的患者（3.2% VS. 0.7%）。看來要降低頜骨壞死風險，唑來膦酸的用藥間隔得至少5周，但是有些患者骨轉症狀比較明顯，唑來膦酸要用得比較頻繁，這些患者有辦法降低頜骨壞死風險嗎？

SWOG S0702研究顯示最初半年唑來膦酸用量高於中位數的患者，在接下來時間頜骨壞死發生率與唑來膦酸用量低於中位數的患者無統計學差異。而那些最初1年、1年半、2年唑來膦酸用量高於中位數的患者在接下來的時間裡頜骨壞死發生率均顯著高於低用量患者。這提示，如果患者需要頻繁使用唑來膦酸控制骨轉移症狀，那麼最好把頻繁用藥的持續時間控制在6個月以內，之後要把用藥間隔延長，這樣才能降低頜骨壞死發生率。

圖二 頜骨壞死發生率曲線，按照最初6個月（A）、1年（B）、1年半（C）、2年（D）用藥量分層

上圖藍色曲線為唑來膦酸用量高於中位數患者，黑色為低用量患者。

基線牙齒狀況也與頜骨壞死發生率相關，基線牙齒數量少於25顆的患者3年累積頜骨壞死發生率顯著高於牙齒數量大於等於25顆的患者（4.4% VS. 2.4%）；有任何假牙的患者頜骨壞死發生率顯著高於無假牙的患者（5.0% VS. 2.9%），使用活動式假牙的患者頜骨壞死發生率也顯著增加（6.5% VS. 3.0%）。

先前有研究提示使用抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、索拉菲尼）與頜骨壞死相關，SWOG S0702研究顯示，接受唑來膦酸治療前有用過抗血管生成藥物，並不會顯著增加頜骨壞死發生率，但接受唑來膦酸治療的最初1年內同時接受抗血管生成藥物治療的患者頜骨壞死發生率顯著增加（4.9% VS. 2.5%）。

最後吸菸的患者頜骨壞死發生率顯著提高（3.7% VS. 2.4%）。

頜骨壞死如何治療？

頜骨壞死好發於下頜骨，約為上頜骨病變的2倍，也可上下頜骨同時發病。頜骨壞死初期症狀缺乏特異性，主要表現為口腔疼痛、下唇麻木感，牙齦腫脹、牙齒鬆動，隨著病情加重，會出現牙槽骨暴露、口腔感染伴反覆排膿、口外瘻管形成，甚至發生病理性骨折，嚴重影響生活質量。因為這些和牙周病，牙齦炎，放療後引起的骨壞死有很多相似之處，所以一旦出現類似症狀應及時就診口腔科以明確病因。

頜骨壞死根據不同病情，治療不同，詳見下圖：

圖三 頜骨壞死分期與治療

參考資料：

1、Catherine H. Van Poznak et al. Association of Osteonecrosis of the Jaw With Zoledronic Acid Treatment for Bone Metastases in Patients With Cancer.

doi:10.1001/jamaoncol.2020.6353

2、葉文成,李瑩,張波.雙磷酸鹽相關性頜骨壞死1例報告及文獻複習.上海口腔醫學.2012,21（3）：354-358.